Заместителю Губернатора
Тюменской области,
директору Департамента
имущественных отношений
Тюменской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ | |||||
1. | Полное наименование юридического лица | ||||
ОГРН | |||||
ИНН | |||||
Страна регистрации | |||||
Дата регистрации | |||||
Номер регистрации | |||||
2. | Место нахождения | ||||
3. | Почтовый адрес | ||||
4. | Телефон для связи | ||||
5. | Адрес электронной почты | ||||
6. | Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя | ||||
ИНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |||||
Прошу внести изменения в договор аренды земельного участка в части изменения условия о виде разрешенного использования земельного участка | |||||
7. | Кадастровый номер земельного участка | ||||
8. | Адрес (местоположение) земельного участка | ||||
9. | Существующий вид разрешенного использования земельного участка | ||||
10. | Испрашиваемый вид разрешенного использования земельного участка | ||||
11. | Способ предоставления результатов рассмотрения заявления: | ||||
в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении | |||||
в виде бумажного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством почтового отправления по адресу: | |||||
в виде электронного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты <1>: | |||||
в виде электронного документа, размещенного на официальном сайте, ссылка на который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты <2> | |||||
12. | Способ уведомления о результате оказания государственной услуги: | ||||
посредством направления СМС-сообщения на номер: | |||||
посредством направления сообщения на электронный адрес: | |||||
иной вариант: | |||||
13. | Примечание <3> | ||||
14. | Подпись представителя | Дата | |||
______________________/ (Подпись) | ____________________________ (Инициалы, фамилия) | "__" _____ г. |
________________
<1>, <2> Результат рассмотрения заявления предоставляется в случае представления заявления в форме электронного документа.
<3> Заполняется по желанию заявителя.