АКТ
осмотра машин и оборудования
"__" _________ 20__ г. "__" ч. "___" мин.
(время осмотра)
Место осмотра ____________________________________________________________
(город, улица, номер дома, наименование организации)
Мною, государственным инженером-инспектором гостехнадзора _________________
(наименование
инспекции,
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) инспектора)
произведен осмотр _________________________________________________________
(наименование объекта, завод-изготовитель)
┌═════‰ ┌═════════════════════════‰
марка │ │ Завод изготовитель │ │
├═════┤ ├════════════┬════════════┤
год выпуска │ │ основной вед. мост N │ │ │
├═════┤ └═══════┬════┴════════════┤
заводской N │ │ цвет │ │
├═════┤ ├═════┬═══┬═══════┤
двигатель (модель)│ │ паспорт машины серия │ │ N │ │
├═════┤ ├═════┤ ├═══════┤
двигатель N │ │ свид. о регистрации серия │ │ N │ │
├═════┤ ├═════┤ ├═══════┤
коробка п.п. N │ │ гос. регистр. знак серия │ │ N │ │
└═════… └═════… └═══════…
срок службы ____ лет (____________________________________________________)
(источник информации, обоснование принятых данных)
наработка ____ мото-часов, (______________________________________________)