(в ред. Постановления Правительства Республики Башкортостан от 13.03.2020 N 154)
ФОРМА
заявления на обеспечение отдельных категорий инвалидов
техническими средствами реабилитации (изделиями) за счет
средств бюджета Республики Башкортостан путем предоставления
сертификата на обеспечение техническими средствами
реабилитации (изделиями)
В государственное казенное учреждение
Республиканский центр социального
обслуживания населения
от __________________________________
(Ф.И.О. инвалида)
_____________________________________
_____________________________________
паспорт (свидетельство о рождении):
серия ________ N ___________________,
выдан(-о) ___________________________
____________________________________,
страховое свидетельство обязательного
пенсионного страхования N: _________,
адрес регистрации: __________________
_____________________________________
адрес проживания: ___________________
_____________________________________
телефон: ___________________________,
email: _____________________________.
Законный представитель - ____________
(Ф.И.О.)
____________________________________,