Форма
Заявление
о предоставлении государственной услуги по согласованию нормативов потерь твердых полезных ископаемых (за исключением общераспространенных) и подземных вод (минеральных, промышленных, термальных), превышающих по величине нормативы, утвержденные в составе проектной документации
Заявитель | ||||||||
(для юридического лица - полное наименование, включая организационно-правовую форму, ИНН, юридический и почтовый адрес, телефон; для физического лица (индивидуального предпринимателя) - фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), ИНН, почтовый адрес, телефон) | ||||||||
в лице | ||||||||
(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя юридического лица, физического лица (индивидуального предпринимателя) | ||||||||
просит согласовать нормативы потерь | , | |||||||
(вид полезного ископаемого) | ||||||||
превышающие по величине нормативы, утвержденные в составе проектной документации, | ||||||||
при добыче на год на месторождении (участке недр") | ||||||||
(наименование) | ||||||||
по лицензии | , | |||||||
(реквизиты лицензии, дата регистрации лицензии в государственном реестре лицензий) | ||||||||
в размере ________ %. | ||||||||
Перечень прилагаемых документов: | ||||||||
1. | ||||||||
2. | ||||||||
3. | ||||||||
(подпись заявителя или уполномоченного лица) | (расшифровка подписи) | (дата) |