11. Для предоставления государственной услуги в территориальный орган Росприроднадзора направляется заявление о предоставлении государственной услуги по согласованию нормативов потерь твердых полезных ископаемых (за исключением общераспространенных) и подземных вод (минеральных, промышленных, термальных), превышающих по величине нормативы, утвержденные в составе проектной документации. Форма заявления представлена в приложении 1 к Регламенту.
К заявлению о предоставлении государственной услуги прилагаются:
1) копии годовых форм федерального государственного статистического наблюдения N 5-гр "Сведения о состоянии и изменении запасов твердых полезных ископаемых", N 70-тп "Сведения об извлечении полезных ископаемых при добыче", N 11-шрп "Сведения о потерях угля (сланца) в недрах" и N 2-тп (водхоз) "Сведения об использовании воды" за предыдущий период;
2) копии утвержденных нормативов потерь указанных твердых полезных ископаемых и подземных вод за предыдущий период;
3) копии документов, подтверждающих согласование проектной документации на разработку месторождения, с указанием утвержденных в составе проектной документации нормативов потерь указанных твердых полезных ископаемых и подземных вод;
4) пояснительная записка с обоснованием нормативов потерь указанных твердых полезных ископаемых и подземных вод, включая расчет нормативов потерь по каждой выемочной единице (скважине), вовлекаемой в отработку в планируемом периоде;
5) сводная таблица потерь твердых полезных ископаемых (за исключением общераспространенных) (план-факт) за текущий год и планируемый период по выемочным единицам;
6) графические материалы планов развития горных работ с выделением участков нормируемых потерь для твердых полезных ископаемых (за исключением общераспространенных).
12. Заявление о предоставлении государственной услуги заполняется машинописным способом и заверяется:
для юридических лиц - печатью заявителя (при наличии) и подписью уполномоченного лица;
для физических лиц - подписью заявителя.
Заявление о предоставлении государственной услуги должно содержать:
данные о заявителе (для юридического лица - наименование, организационно-правовая форма, индивидуальный номер налогоплательщика, юридический и почтовый адреса, телефон; для физического лица (индивидуального предпринимателя) - фамилия, имя, отчество (при наличии), почтовый адрес, телефон, индивидуальный номер налогоплательщика);
реквизиты лицензии на пользование недрами и дата регистрации лицензии в государственном реестре лицензий.
Заявитель для предоставления государственной услуги может направить указанные в настоящем пункте документы почтовым отправлением, представить непосредственно, либо посредством электронной почты или через Единый портал.