Заявка Участника о предоставлении права пользования Оборудованием путем предоставления удаленного доступа к нему по Договору с обществом с ограниченной ответственностью "Оператор-ЦРПТ"
(полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя/для иностранных организаций, действующих в лице своих представительств на территории Российской Федерации: полное наименование иностранной организации и ее представительства на территории Российской Федерации, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя (главы) представительства) | |||
от имени которого действует | , | ||
(должность (при наличии), фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||
на основании | , | ||
(правоустанавливающий документ (устав) или доверенность (их реквизиты)/для представителей индивидуальных предпринимателей: доверенность (реквизиты)/для иностранных организаций, действующих в лице своих представительств на территории Российской Федерации: доверенность (реквизиты) | |||
просит на условиях Договора по предоставлению устройства регистрации эмиссии путем предоставления удаленного доступа, заключенного с обществом с ограниченной ответственностью "Оператор-ЦРПТ", предоставить Участнику право пользования следующим Оборудованием путем предоставления удаленного доступа к нему: | |||
N | Наименование: |
1 | Оборудование: |
ИНН/КПП/ОГРН: | . | ||||||
ОГРНИП (для индивидуальных предпринимателей): | . | ||||||
Регистрационный номер иностранной организации в стране регистрации (инкорпорации)/номер записи об аккредитации представительства на территории Российской Федерации (для иностранных организаций): | |||||||
Адрес производственной площадки: | . | ||||||
| |||||||
Контактный телефон: | . | ||||||
| |||||||
Адрес электронной почты: | . | ||||||
Заявка заполняется Участником на каждый адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности в соответствии с лицензией Участника.
УЧАСТНИК
/ | / | ||||||||
М.П. (при наличии) | |||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||