(Форма)
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||
В | |||||
(наименование подразделения Госавтоинспекции) | |||||
Я, | , | ||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) | |||||
прошу выдать разрешение на внесение следующих изменений в конструкцию транспортного | |||||
средства (указываются сведения из заключения) | |||||
. | |||||
Сведения о транспортном средстве | Заполняется заявителем или из информационных учетов |
Марка, модель ТС | |
Тип/категория ТС | |
Цвет | |
Государственные регистрационные знаки | |
Идентификационный номер VIN | |
Кузов (кабина, прицеп) N | |
Шасси (рама) N | |
Модель двигателя |
СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА | |||||||||||
(наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица) | |||||||||||
Дата регистрации юридического лица или дата рождения физического лица | |||||||||||
Документ, удостоверяющий личность* | |||||||||||
ИНН (для физических лиц при наличии) | |||||||||||
Адрес регистрации юридического лица или физического лица | |||||||||||
(индекс, субъект Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) | |||||||||||
Тел. | Адрес электронной почты (при наличии) | ||||||||||
ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СОБСТВЕННИКА** | |||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||
Документ, удостоверяющий личность | |||||||||||
(серия, номер, когда, кем выдан) | |||||||||||
Адрес места жительства | |||||||||||
(субъект Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) | |||||||||||
Телефон | |||||||||||
(дата подачи) | (подпись заявителя) | (Ф.И.О. заявителя) | ||
ПРИНЯТО ОТ ЗАЯВИТЕЛЯ | |
Заключение | |
Иные документы, представленные заявителем |
ПРОВЕРКА | |||||
(дата, время приема) | (подпись) | (И.О. Фамилия, должность сотрудника) | |||
ПРОВЕРКИ ПО | |||||
(дата, время проверки) | (подпись) | (И.О. Фамилия, должность сотрудника) | |||
РЕШЕНИЕ ПО ЗАЯВЛЕНИЮ | РАЗРЕШЕНО | ||||||
ОТКАЗАНО | |||||||
(ненужное зачеркнуть) | |||||||
(дата, время принятия решения) | (подпись, место печати) | (И.О. Фамилия, должность сотрудника) | |||||
ВЫДАНО ЗАЯВИТЕЛЮ | |||||||
Заявление с разрешением на внесение изменений в конструкцию транспортного средства или отказ в его выдаче (ненужное зачеркнуть) | |||||||
(дата, время) | (подпись заявителя в получении) | ||||||
________________
* Данная графа заполняется только для физических лиц.
** Данный блок заполняется в случае, если заявитель не является собственником.