Об утверждении Административного регламента Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче свидетельства о допуске транспортных средств к перевозке опасных грузов (с изменениями на 28 сентября 2020 года)
Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по выдаче
свидетельства о допуске транспортных
средств к перевозке опасных грузов
Форма
Лицевая сторона | ||||||||||||
ЗАПРОС | ||||||||||||
В Госавтоинспекцию | ||||||||||||
наименование подразделения Госавтоинспекции | ||||||||||||
Сведения о транспортном средстве: | ||||||||||||
марка, модель, тип транспортного средства | ||||||||||||
идентификационный номер (VIN), государственный регистрационный номер | ||||||||||||
Сведения о собственнике транспортного средства: | ||||||||||||
наименование организации | ||||||||||||
или фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||
адрес: субъект Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, строение, квартира, офис | ||||||||||||
Сведения о владельце транспортного средства (перевозчике): | ||||||||||||
наименование организации | ||||||||||||
или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя | ||||||||||||
адрес: субъект Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, строение, квартира, офис | ||||||||||||
Сведения о заявителе: | ||||||||||||
фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||
адрес: субъект Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира | ||||||||||||
вид, номер документа, подтверждающего полномочия представителя, кем выдан, дата выдачи, срок действия | ||||||||||||
| ||||||||||||
Прошу рассмотреть вопрос о выдаче (продлении срока действия) свидетельства о допуске транспортных средств к перевозке опасных грузов на указанное транспортное средство, удовлетворяющее техническим требованиям ДОПОГ как EX/II, EX/III, FL, AT или MEMU | ||||||||||||
(зачеркнуть ненужное) | ||||||||||||
с правом перевозки грузов: | ||||||||||||
(указываются классы опасных грузов | ||||||||||||
в соответствии с положениями части 2 ДОПОГ и номера ООН веществ или изделий в соответствии с Перечнем опасных грузов, предусмотренным главой 3.2 ДОПОГ) | ||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||
подпись | фамилия, инициалы заявителя | |||||||||||
| ||||||||||||
оборотная сторона | |||||||||||||||||||||||||||
Личность и полномочия заявителя установлены, документы проверены и приняты. | |||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ч. | мин. | ||||||||||||||||||||||
дата и время принятия документов | подпись | фамилия, инициалы должностного лица | |||||||||||||||||||||||||
В приеме запроса и документов отказано в связи с | |||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ч. | мин. | ||||||||||||||||||||||
дата и время возврата документов заявителю | подпись | фамилия, инициалы должностного лица | |||||||||||||||||||||||||
Запрос и документы получены. | |||||||||||||||||||||||||||
подпись | фамилия, инициалы заявителя | ||||||||||||||||||||||||||
Проверки по автоматизированным учетам | |||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ч. | мин. | ||||||||||||||||||||||
дата и время проверки | подпись | фамилия, инициалы должностного лица | |||||||||||||||||||||||||
Результат осмотра транспортного средства: | |||||||||||||||||||||||||||
- идентификационные данные: | соответствует/не соответствует | ||||||||||||||||||||||||||
(зачеркнуть ненужное) | |||||||||||||||||||||||||||
- изменения маркировки: | выявлено/не выявлено | ||||||||||||||||||||||||||
(зачеркнуть ненужное) | |||||||||||||||||||||||||||
- конструкция транспортного средства | |||||||||||||||||||||||||||
ДОПОГ и законодательству в области | |||||||||||||||||||||||||||
безопасности дорожного движения: | соответствует/не соответствует | ||||||||||||||||||||||||||
(зачеркнуть ненужное) | |||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ч. | мин. | ||||||||||||||||||||||
дата и время осмотра транспортного средства | подпись | фамилия, инициалы должностного лица | |||||||||||||||||||||||||
Решение по запросу: | |||||||||||||||||||||||||||
(отметить знаком " | |||||||||||||||||||||||||||
ВЫДАТЬ свидетельство о допуске транспортных средств к перевозке опасных грузов | |||||||||||||||||||||||||||
ПРОДЛИТЬ срок действия свидетельства о допуске транспортных средств к перевозке опасных | |||||||||||||||||||||||||||
грузов серии | N | ||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ч. | мин. | ||||||||||||||||||||||
дата и время принятия решения | подпись | фамилия, инициалы должностного лица | |||||||||||||||||||||||||
Свидетельство о допуске транспортных средств к перевозке опасных грузов получил(а). | |||||||||||||||||||||||||||
Серия, номер свидетельства (при выдаче): | N | ||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||
подпись | фамилия, инициалы заявителя | ||||||||||||||||||||||||||
ОТКАЗАТЬ в выдаче (продлении срока действия) свидетельства о допуске транспортных | |||||||||||||||||||||||||||
средств к перевозке опасных грузов в связи с | |||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ч. | мин. | ||||||||||||||||||||||
дата и время принятия решения об отказе | подпись, печать | фамилия, инициалы должностного лица | |||||||||||||||||||||||||
Об отказе в выдаче (продлении срока действия) свидетельства о допуске транспортных средств к перевозке опасных грузов уведомлен(а). | |||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||
подпись | фамилия, инициалы заявителя | ||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||