Об утверждении Административного регламента Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по предоставлению статуса вынужденного переселенца и продлению срока его действия
Приложение N 3
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги
по предоставлению статуса вынужденного
переселенца и продлению срока его действия
ФОРМА
Руководителю (начальнику) | |||||
Фамилия (при наличии) | |||||
Имя (при наличии) | |||||
Отчество (при наличии) | |||||
Дата рождения | |||||
проживающего(ей) по адресу: | |||||
(адрес по месту жительства/преимущественного проживания) | |||||
Документ, удостоверяющий личность | |||||
(серия, номер, кем и когда выдан) | |||||
Страховой номер индивидуального лицевого | |||||
счета (СНИЛС) (при наличии) | |||||
________________
При отсутствии фамилии обязательно указывается имя. При отсутствии имени обязательно указывается фамилия. Отсутствие фамилии и имени одновременно не допускается.
ЗАЯВЛЕНИЕ
членов семьи, не являющихся вынужденными переселенцами, о согласии на обработку персональных данных
Согласен(на) на обработку моих персональных данных и данных моих несовершеннолетних детей:
1. | ||||||
(Фамилия (при наличии), имя (при наличии), отчество (при наличии), дата рождения, серия, номер, кем и когда выдан документ, удостоверяющий личность (свидетельство о рождении), адрес проживания, СНИЛС (при наличии) | ||||||
2. | ||||||
(Фамилия (при наличии), имя (при наличии), отчество (при наличии), дата рождения, серия, номер, кем и когда выдан документ, удостоверяющий личность (свидетельство о рождении), адрес проживания, СНИЛС (при наличии) | ||||||
Доверяю | ||||||
(Фамилия (при наличии), имя (при наличии), отчество (при наличии), дата рождения, серия, номер, кем и когда выдан документ, удостоверяющий личность) | ||||||
действовать от моего имени и имени моих несовершеннолетних детей при передаче моих персональных данных и данных моих несовершеннолетних детей в территориальный орган МВД России на региональном уровне. | ||||||
Данное согласие действует с "____" ____________ ____ г. по "____" ____________ ____ г. | ||||||
"____" ___________ ____ г. | ||||||
/ | / | |||||
(Фамилия (при наличии), имя (при наличии), отчество (при наличии) | (подпись) | |||||