Действующий

Об утверждении Административного регламента Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по предоставлению статуса вынужденного переселенца и продлению срока его действия

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги
по предоставлению статуса вынужденного
переселенца и продлению срока его действия

ФОРМА


	Руководителю (начальнику) территориального органа МВД России на региональном уровне



	Фамилия (при наличии)

	Имя (при наличии)

	Отчество (при наличии)

	Дата рождения

	проживающего(ей) по адресу:

	(адрес места жительства/преимущественного проживания)
	Документ, удостоверяющий личность



	(серия, номер, кем и когда выдан)
	Страховой номер индивидуального лицевого
	счета (СНИЛС) (при наличии)

________________

При отсутствии фамилии обязательно указывается имя. При отсутствии имени обязательно указывается фамилия. Отсутствие фамилии и имени одновременно не допускается.

ЗАЯВЛЕНИЕ
о продлении срока действия статуса вынужденного переселенца

Прошу продлить мне срок действия статуса вынужденного переселенца в соответствии с пунктом 5 статьи 5 Закона Российской Федерации от 19 февраля 1993 г. N 4530-I "О вынужденных переселенцах".

Прошу продлить срок действия статуса вынужденного переселенца моим несовершеннолетним детям, признанным вынужденными переселенцами:


1.

(Фамилия (при наличии), имя (при наличии), отчество (при наличии), дата рождения, серия, номер, кем и когда выдан документ, удостоверяющий личность (свидетельство о рождении), адрес проживания, СНИЛС (при наличии)
2.

(Фамилия (при наличии), имя (при наличии), отчество (при наличии), дата рождения, серия, номер, кем и когда выдан документ, удостоверяющий личность (свидетельство о рождении), адрес проживания, СНИЛС (при наличии)
Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине
изменяли


Дополнительные сведения, которые считаете необходимым сообщить



На обработку персональных данных, указанных в заявлении, в целях предоставления государственной услуги согласен.
"____" ______________ г.
		/		/
	(Фамилия (при наличии), имя (при наличии), отчество (при наличии)		(подпись)