Об утверждении Порядка осуществления уполномоченным органом медико-технической экспертизы по установлению необходимости ремонта или замены, в том числе досрочной замены технических средств реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий, возможности и срока дальнейшего пользования ими, по установлению соответствия приобретенных инвалидами (ветеранами) за собственный счет технических средств реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий предоставляемым уполномоченным органом техническим средствам реабилитации, протезам, протезно-ортопедическим изделиям, а также формы заключения указанной медико-технической экспертизы (с изменениями на 15 декабря 2022 года)
Приложение N 2
к приказу
Министерства труда и социальной
защиты Российской Федерации
от 30 августа 2019 года N 605н
(В редакции, введенной в действие
с 12 марта 2023 года
приказом Минтруда России
от 15 декабря 2022 года N 782н. -
См. предыдущую редакцию)
Форма
(наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации или органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного на осуществление переданных в соответствии с заключенным Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации и высшим органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации соглашением полномочий Российской Федерации по предоставлению мер социальной защиты инвалидам и отдельным категориям граждан из числа ветеранов в части обеспечения техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями, а также услугами по их ремонту |
________________
Далее - уполномоченный орган.
Заключение
медико-технической экспертизы по установлению необходимости ремонта или замены, в том числе досрочной замены технических средств реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий, возможности и срока дальнейшего пользования ими, по установлению соответствия приобретенных инвалидами (ветеранами) за собственный счет технических средств реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий предоставляемым уполномоченным органом техническим средствам реабилитации, протезам, протезно-ортопедическим изделиям
________________
Далее - технические средства (изделия).
N ____ от "___" _________ 20___ г.
Выдано | |||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) инвалида (ветерана) | |||||||||
Дата рождения инвалида (ветерана): | |||||||||
Адрес места жительства инвалида (ветерана), при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации | |||||||||
(нужное подчеркнуть): | |||||||||
Контактные телефоны инвалида (ветерана): | |||||||||
Вид технического средства (изделия), представленного для проведения медико-технической | |||||||||
экспертизы: | |||||||||
Документ, на основании которого инвалид (ветеран) был обеспечен техническим средством (изделием): | |||||||||
индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида, заключение об обеспечении протезами, протезно-ортопедическими изделиями ветерана (нужное подчеркнуть) | |||||||||
N | дата выдачи | ||||||||
кем выдан | |||||||||
Медико-техническая экспертиза проведена с выездом на дом инвалида (ветерана) по причине невозможности представления инвалидом (ветераном) технического средства (изделия) вследствие (нужное отметить): | |||||||||
затруднения в транспортировке технического средства (изделия); | |||||||||
состояния здоровья инвалида (ветерана). | |||||||||
Заключение медико-технической экспертизы (нужное отметить): | |||||||||
необходим ремонт технического средства (изделия): | |||||||||
(указываются причины принятия решения о необходимости ремонта технического средства (изделия), включая выявленные неисправности и несоответствия технического средства (изделия), а также процент его износа) | |||||||||
; | |||||||||
необходима замена (досрочная замена) (нужное подчеркнуть) технического средства (изделия): | |||||||||
(указываются причины принятия решения о необходимости замены (досрочной замены) технического средства (изделия), включая выявленные неисправности и несоответствия технического средства (изделия), процент его износа (при необходимости), а также изменение антропометрических данных инвалида (ветерана) | |||||||||
; | |||||||||
техническое средство (изделие) соответствует предоставляемым уполномоченным органом | |||||||||
техническим средствам (изделиям): | |||||||||
(указываются причины принятия решения о соответствии предоставляемым уполномоченным органом техническим средствам (изделиям) с указанием вида технического средства (изделия), соответствующему классификации технических средств (изделий) в рамках федерального перечня реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, утвержденного распоряжением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2005 г. N 2347-р | |||||||||
; | |||||||||
техническое средство (изделие) не соответствует предоставляемым уполномоченным органом | |||||||||
техническим средствам (изделиям): | |||||||||
(указываются причины принятия решения о несоответствии предоставляемым уполномоченным органом техническим средствам (изделиям) | |||||||||
; | |||||||||
возможно дальнейшее пользование техническим средством (изделием) на срок: | |||||||||
. | |||||||||
(указывается срок дальнейшего пользования с учетом проведенной экспертной оценки состояния работоспособности технического средства (изделия), его соответствия требуемым функциональным параметрам, медицинскому назначению и клинико-функциональным требованиям) | |||||||||
________________
Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 13 февраля 2018 г. N 86н "Об утверждении классификации технических средств реабилитации (изделий) в рамках федерального перечня реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, утвержденного распоряжением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2005 г. N 2347-р" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 марта 2018 г., регистрационный N 50338), с изменениями, внесенными приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 6 мая 2019 г. N 307н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 31 мая 2019 г., регистрационный N 54799).
Представитель | |||
уполномоченного органа | (подпись) | (расшифровка подписи) | |
М.П. |
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
АО "Кодекс"