ФОРМА ОБРАЩЕНИЯ | |||||||||||||||||||
Бланк организации | В Федеральную службу по техническому | ||||||||||||||||||
Прошу продлить до | |||||||||||||||||||
указывается дата, до которой запрашивается продление лицензии | |||||||||||||||||||
срок действия лицензии | , выданной | . | |||||||||||||||||
номер лицензии | дата выдачи лицензии | ||||||||||||||||||
Лицензия не была реализована в связи с | |||||||||||||||||||
указывается основание продления срока | |||||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||||
действия лицензии | |||||||||||||||||||
ИНН заявителя | , ОГРН заявителя | *. | |||||||||||||||||
Уплата государственной пошлины за продление срока действия лицензии произведена | |||||||||||||||||||
в соответствии с платежным | |||||||||||||||||||
указывается наименование банка | |||||||||||||||||||
поручением | . | ||||||||||||||||||
указывается номер и дата платежного поручения | |||||||||||||||||||
Контактный телефон (при наличии) | . | ||||||||||||||||||
Адрес электронной почты (при наличии) | . | ||||||||||||||||||
Почтовый адрес | . | ||||||||||||||||||
Достоверность сведений, указанных в заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю. | |||||||||||||||||||
Приложения: | |||||||||||||||||||
указываются наименования прилагаемых документов и количество листов | |||||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||||
в каждом документе | |||||||||||||||||||
Должность лица, представляющего заявителя | Подпись | Инициалы и фамилия лица, представляющего заявителя | |||||||||||||||||
Печать заявителя (при наличии, в случае оформления сопроводительного письма на бумажном носителе) | |||||||||||||||||||
________________ * Сведения приводятся только юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями. |