Об утверждении Административного регламента предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по установлению ежемесячной денежной выплаты отдельным категориям граждан в Российской Федерации (с изменениями на 23 сентября 2020 года)

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

СНИЛС

.

ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ ОТЗЫВЕ РАНЕЕ ПОДАННОГО ЗАЯВЛЕНИЯ ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПОЛУЧЕНИЯ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ (СОЦИАЛЬНОЙ УСЛУГИ), О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ (СОЦИАЛЬНОЙ УСЛУГИ) ИЛИ ВОЗОБНОВЛЕНИИ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ (СОЦИАЛЬНОЙ УСЛУГИ)

Фамилия, имя, отчество

(Фамилия, имя, отчество)

Наименование документа, удостоверяющего личность

Дата выдачи

Серия, номер

Дата рождения

Кем выдан

Место рождения

Представитель гражданина:

Фамилия, имя, отчество

(Фамилия, имя, отчество)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина

Дата выдачи

Серия и номер документа

Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина

Дата выдачи

Номер документа

Кем выдан

Прошу учесть моё заявление об отзыве ранее поданного заявления об отказе (о предоставлении,

о возобновлении предоставления):

(нужное подчеркнуть)

набора социальных услуг, предусмотренных частью 1 статьи 6.2 Федерального закона

от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (полного набора социальных услуг)

социальной услуги, предусмотренной пунктом 1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона

от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (по обеспечению в соответствии со стандартами медицинской помощи необходимыми лекарственными препаратами для медицинского применения по рецептам на лекарственные препараты, медицинскими изделиями по рецептам на медицинские изделия, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов)

социальной услуги, предусмотренной пунктом 1.1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона

от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (по предоставлению при наличии медицинских показаний путевки на санаторно-курортное лечение, осуществляемое в целях профилактики основных заболеваний, в санаторно-курортные организации, определенные в соответствии с законодательством Российской Федерации о контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд)

социальной услуги, предусмотренной пунктом 2 части 1 статьи 6.2 Федерального закона

от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (по бесплатному проезду на пригородном железнодорожном транспорте, а также на междугородном транспорте к месту лечения и обратно)

Мною получены разъяснения о праве на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии со статьей 6.3 Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", а также о том, что действие ранее поданного в текущем году заявления прекращено.

Дата

Подпись заявителя

Отметка о регистрации заявления

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленному документу, удостоверяющему личность.

Регистрационный номер заявления

Принял

Дата приема заявления

Подпись работника (расшифровка подписи)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление гр.

принято

Регистрационный номер заявления

Принял

Дата приема заявления

Подпись работника (расшифровка подписи)

________________

Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст.3699; N 48, ст.6165.