Форма
(наименование и адрес органа, предоставляющего государственную услугу) |
Заявление о предоставлении государственной услуги по рассмотрению разногласий по вопросам проведения специальной оценки условий труда, несогласия работника с результатами проведения специальной оценки условий труда на его рабочем месте
Наименование заявителя (организационно-правовая форма, ИНН) - работодателя, объединения работодателей, профессионального союза, их объединения, иных уполномоченных работниками представительных органов - их руководителей (заместителей руководителей); фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица, являющегося работодателем: | |||||||||
Наименование заявителя - организации, осуществляющей проведение специальной оценки условий труда, либо фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя или его заместителя организации, осуществляющей проведение специальной оценки условий труда: | |||||||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя - работника, | |||||||||
Прошу: |
| ||||||||
Наименование сторон разногласий: | |||||||||
Предмет разногласий и доводы, на основании которых заявитель не согласен с порядком проведения или результатами проведения специальной оценки условий труда (в случае, если заявителем является работник, указываются доводы, на основании которых он не согласен с результатами проведения специальной оценки условий труда на его рабочем месте): | |||||||||
Адрес заявителя: |
| ||||||||
| |||||||||
Номер контактного телефона заявителя (при наличии): | |||||||||
Адрес электронной почты (при наличии) заявителя: | |||||||||
Приложение к заявлению: | |||||||||
(Дата) | (Подпись) | (ФИО) | |||||||