(полное и сокращенное наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) | |||
ИНН |
Адрес (место фактической деятельности) | КПП обособленного подразделения | Адрес места нахождения мощностей | КПП по месту нахождения имущества (мощностей) | Реквизиты документов, подтверждающих право собственности на мощности, или других документов, предусмотренных статьей 179.3 Налогового кодекса Российской Федерации, для получения свидетельства |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Руководитель (начальник) (заместитель руководителя (начальника)) | ||||
(наименование налогового органа) | ||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | |||
________________
Сокращенное наименование организации указывается при наличии.
Отчество указывается при наличии.
Указываются адреса всех обособленных подразделений организации-заявителя, по месту нахождения которых осуществляется заявленный вид деятельности, или адреса мест нахождения всех производств индивидуального предпринимателя - заявителя по каждому месту осуществления заявленных видов деятельности.
Указывается при наличии.