Форма
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) | |||||||||||||||||||||||
ИЗВЕЩЕНИЕ О ВЫПОЛНЕНИИ ОПЛАЧИВАЕМОЙ РАБОТЫ | |||||||||||||||||||||||
1. | , | ||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||||||||||
страховой номер индивидуального лицевого счета | , | ||||||||||||||||||||||
гражданство | , | ||||||||||||||||||||||
проживающий(ая) в Российской Федерации: | |||||||||||||||||||||||
адрес места жительства | |||||||||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||||||||
адрес места пребывания | |||||||||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||||||||
адрес места фактического проживания | |||||||||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||||||||
проживающий(ая) за пределами территории Российской Федерации: | |||||||||||||||||||||||
адрес места жительства на территории другого государства | |||||||||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||||||||
(указывается на русском и иностранном языках) | |||||||||||||||||||||||
проживавший(ая) в Российской Федерации (указывается адрес до выезда за пределы Российской Федерации): | |||||||||||||||||||||||
адрес места жительства | |||||||||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||||||||
адрес места пребывания | |||||||||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||||||||
адрес места фактического проживания | |||||||||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||||||||
номер телефона | |||||||||||||||||||||||
Наименование документа, удостоверяющего личность | |||||||||||||||||||||||
Серия, номер | Дата выдачи | ||||||||||||||||||||||
Кем выдан | |||||||||||||||||||||||
Дата рождения | Место рождения | ||||||||||||||||||||||
Срок действия документа (при наличии) | |||||||||||||||||||||||
В настоящее время: | работаю, | не работаю | (сделать отметку | ||||||||||||||||||||
в соответствующем квадрате) | |||||||||||||||||||||||
2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (при наличии) (нужное подчеркнуть) | |||||||||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя) | |||||||||||||||||||||||
адрес места жительства | |||||||||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||||||||
адрес места пребывания | |||||||||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||||||||
адрес места фактического проживания | |||||||||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||||||||
адрес места нахождения организации | |||||||||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||||||||
номер телефона | |||||||||||||||||||||||
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя | |||||||||||||||||||||||
Серия, номер | Дата выдачи | ||||||||||||||||||||||
Кем выдан | |||||||||||||||||||||||
Срок действия документа (при наличии) | |||||||||||||||||||||||
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя | |||||||||||||||||||||||
Серия, номер | Дата выдачи | ||||||||||||||||||||||
Кем выдан | |||||||||||||||||||||||
Срок действия полномочий | |||||||||||||||||||||||
3. Сообщаю о выполнении оплачиваемой работы с | |||||||||||||||||||||||
(указать дату начала работы) | |||||||||||||||||||||||
4. Я предупрежден: а) о необходимости извещать в письменной форме территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации об обстоятельствах, влекущих за собой приостановление или прекращение выплаты дополнительного ежемесячного материального обеспечения за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией (далее - дополнительное материальное обеспечение) (выполнение оплачиваемой работы, лишение государственных наград и званий, с учетом которых назначено дополнительное материальное обеспечение, о выходе из гражданства Российской Федерации) или возобновление выплаты дополнительного материального обеспечения (прекращение выполнения оплачиваемой работы, восстановление в правах на государственные награды и звания, приобретение гражданства Российской Федерации); б) об ответственности за достоверность сведений, содержащихся в документах, на основании которых было назначено дополнительное материальное обеспечение; в) в случае невыполнения указанных требований и получения в связи с этим излишних сумм дополнительного материального обеспечения обязуюсь возместить причиненный Пенсионному фонду Российской Федерации ущерб; | |||||||||||||||||||||||
г) | |||||||||||||||||||||||
(иное) | |||||||||||||||||||||||
5. К извещению прилагаются документы: | |||||||||||||||||||||||
N п/п | Наименование документа | ||||||||||||||||||||||
6. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина): | |||||||||||||||||||||||
а) | направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом | ||||||||||||||||||||||
Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты | |||||||||||||||||||||||
; | |||||||||||||||||||||||
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) | |||||||||||||||||||||||
б) | осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи | ||||||||||||||||||||||
текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное): | |||||||||||||||||||||||
на адрес электронной почты гражданина (его представителя) | |||||||||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||||||||
(адрес электронной почты) | |||||||||||||||||||||||
на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи гражданина (его | |||||||||||||||||||||||
представителя) | |||||||||||||||||||||||
(абонентский номер). | |||||||||||||||||||||||
7. Достоверность сведений, указанных в настоящем извещении, подтверждаю. | |||||||||||||||||||||||
Дата заполнения извещения | Подпись гражданина | Расшифровка подписи | |||||||||||||||||||||