Об утверждении Административного регламента предоставления Федеральной службой по регулированию алкогольного рынка государственной услуги по лицензированию производства и оборота этилового спирта, алкогольной (за исключением розничной продажи) и спиртосодержащей продукции, лицензированию производства, хранения, поставок и розничной продажи винодельческой продукции, произведенной сельскохозяйственными товаропроизводителями (организациями, индивидуальными предпринимателями, крестьянскими (фермерскими) хозяйствами), признаваемыми таковыми в соответствии с Федеральным законом "О развитии сельского хозяйства"

(дата номер)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче лицензии

________________

Для получения лицензии на осуществление такого вида деятельности, как перевозка этилового спирта (в том числе денатурата) и нефасованной спиртосодержащей продукции с содержанием этилового спирта более 25 процентов объема готовой продукции, представляется заявление по форме согласно приложению N 1а.

Заявитель:

(полное и (или) сокращенное наименование (при наличии) с указанием организационно-правовой формы заявителя или фамилия, имя, отчество (при наличии) главы крестьянско-фермерского хозяйства, индивидуального предпринимателя)

ОГРН (ОГРНИП)

Идентификационный номер налогоплательщика/код причины постановки на учет заявителя

Место нахождения/место жительства заявителя

Места нахождения обособленных подразделений заявителя, в которых планируется осуществлять

лицензируемый вид деятельности

________________

При описании места нахождения обособленного подразделения организации указывается почтовый адрес, описание объекта права (недвижимости), вид, назначение, площадь.

Кадастровый номер объекта недвижимости, в котором планируется осуществлять лицензируемый

вид деятельности

Код причины постановки на учет заявителя по местонахождению обособленного подразделения заявителя (независимо от того, отражено или не отражено создание обособленных подразделений в учредительных или иных организационно-распорядительных документах организации, и от полномочий,

которыми наделяются указанные подразделения)

Телефон заявителя

Адрес электронной почты заявителя

________________

В соответствии с пунктом 19 статьи 19 Федерального закона N 171-ФЗ.

Наименование банка заявителя

Номер расчетного счета в банке

Просит выдать лицензию на осуществление

(лицензируемый вид деятельности, который заявитель намерен осуществлять)

Вид продукции

________________

В соответствии с пунктами 3 и 4 статьи 18 Федерального закона N 171-ФЗ.

В случае непредставления копий сертификатов соответствия и (или) деклараций о соответствии основного технологического оборудования (для организаций планирующих использовать основное технологическое оборудование) указывается номер сертификата соответствия и (или) декларации о соответствии основного технологического оборудования для производства и (или) оборота продукции

________________

В соответствии с перечнем, утвержденным распоряжением N 17-р.

Срок, на который испрашивается лицензия

Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов)

Заявитель

МП (при наличии)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)