Форма
(дата номер) | |||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||||||
Заявитель: | |||||||||||
(полное и (или) сокращенное наименование (при наличии) с указанием организационно-правовой формы заявителя или фамилия, имя, отчество (при наличии) главы крестьянско-фермерского хозяйства, индивидуального предпринимателя) | |||||||||||
ОГРН (ОГРНИП) | |||||||||||
Идентификационный номер налогоплательщика/код причины постановки на учет заявителя | |||||||||||
Место нахождения/место жительства заявителя | |||||||||||
Телефон заявителя | |||||||||||
Адрес электронной почты заявителя | |||||||||||
________________ В соответствии с пунктом 19 статьи 19 Федерального закона N 171-ФЗ. | |||||||||||
Просит прекратить действие лицензии | |||||||||||
(регистрационный номер, дата выдачи) | |||||||||||
на осуществление | |||||||||||
(вид деятельности, указанный в лицензии) | |||||||||||
Приложение: (бланк лицензии, перечень прилагаемых к заявлению документов) | |||||||||||
Заявитель | МП (при наличии) | ||||||||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
Электронный текст документа
подготовлен АО "Кодекс" и сверен по:
Официальный интернет-портал
правовой информации
www.pravo.gov.ru, 03.02.2020,
N 0001202002030031