Об утверждении Административного регламента предоставления Федеральной службой по регулированию алкогольного рынка государственной услуги по лицензированию производства и оборота этилового спирта, алкогольной (за исключением розничной продажи) и спиртосодержащей продукции, лицензированию производства, хранения, поставок и розничной продажи винодельческой продукции, произведенной сельскохозяйственными товаропроизводителями (организациями, индивидуальными предпринимателями, крестьянскими (фермерскими) хозяйствами), признаваемыми таковыми в соответствии с Федеральным законом "О развитии сельского хозяйства"

(дата номер)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о продлении срока действия лицензии

Заявитель:

(полное и (или) сокращенное наименование (при наличии) с указанием организационно-правовой формы заявителя или фамилия, имя, отчество (при наличии) главы крестьянско-фермерского хозяйства, индивидуального предпринимателя)

ОГРН (ОГРНИП)

Идентификационный номер налогоплательщика/код причины постановки на учет заявителя

Место нахождения/место жительства заявителя

Телефон заявителя

Адрес электронной почты заявителя

________________

В соответствии с пунктом 19 статьи 19 Федерального закона N 171-ФЗ.

Просит продлить срок действия лицензии

(серия, регистрационный номер, дата выдачи)

на осуществление

,

(вид деятельности, указанный в лицензии)

на срок

Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов)

Заявитель

МП (при наличии)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)