Об утверждении Порядка передачи от медицинской организации пациенту (его законному представителю) медицинских изделий, предназначенных для поддержания функций органов и систем организма человека, для использования на дому при оказании паллиативной медицинской помощи
Приложение
к Порядку передачи от медицинской
организации пациенту (его законному
представителю) медицинских изделий,
предназначенных для поддержания функций
органов и систем организма человека, для
использования на дому при оказании
паллиативной медицинской помощи,
утвержденному
приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 10 июля 2019 года N 505н
Рекомендуемый образец
Анкета о состоянии домашних условий пациента
1. Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) пациента | |||||||||
2. Дата, год и место рождения | |||||||||
3. Адрес места проживания (место регистрации, фактического проживания) | |||||||||
4. Номер полиса обязательного медицинского страхования пациента | |||||||||
5. Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) законного представителя | |||||||||
6. Дата, год и место рождения законного представителя пациента | |||||||||
7. Адрес места проживания законного представителя (место регистрации, фактического проживания) | |||||||||
8. Вид жилого помещения | |||||||||
|
| ||||||||
|
| ||||||||
| |||||||||
9. Наличие в жилом помещении стационарного телефона: | |||||||||
| |||||||||
10. Наличие домофона при входе в жилое помещение: | |||||||||
| |||||||||
11. Доступность жилья для экстренных оперативных служб | |||||||||
| |||||||||
12. Сведения об энергетических ресурсах | |||||||||
12.1. Наличие в жилом помещении электроснабжения: | |||||||||
| |||||||||
Розетки, подведенные к электрической сети, заземлены: | |||||||||
| |||||||||
Возможности использования удлинителей, соответствующих техническим требованиям, для использования медицинского изделия на дому: | |||||||||
| |||||||||
Напряжения в электрической сети, достаточного для использования медицинского изделия на дому: | |||||||||
| |||||||||
12.2. Наличие в жилом помещении водоснабжения: | |||||||||
| |||||||||
| |||||||||
| |||||||||
| |||||||||
12.3. Наличие в жилом помещении централизованного водоотведения: | |||||||||
| |||||||||
12.4. Источники тепловой энергии в жилом помещении: | |||||||||
| |||||||||
| |||||||||
13. Сведения об обеспечении пожарной безопасности в жилом помещении пациента: | |||||||||
Соответствие жилого помещения требованиям пожарной безопасности | |||||||||
| |||||||||
Наличие пожарных огнетушителей в жилом помещении: | |||||||||
| |||||||||
Пожарные огнетушители находятся в исправном состоянии: | |||||||||
| |||||||||
Наличие аварийного выхода в жилом помещении: | |||||||||
| |||||||||
Наличие плана действий при пожаре в жилом помещении: | |||||||||
| |||||||||
14. В жилом помещении имеются системы кондиционирования и охлаждения воздуха: | |||||||||
| |||||||||
Системы кондиционирования (охлаждения) воздуха в жилом помещении: | |||||||||
| |||||||||
| |||||||||
15. В жилом помещении имеется технически исправный холодильник (морозильная камера): | |||||||||
| |||||||||
16. Размеры дверных проемов позволяют беспрепятственно проносить медицинское изделие: | |||||||||
| |||||||||
17. Сведения об обеспечении беспрепятственной доступности к медицинскому изделию в случае его установки в жилом помещении: | |||||||||
| |||||||||
18. Наличие в жилом помещении домашних животных: | |||||||||
| |||||||||
вид и количество животных (если ответ "да") | |||||||||
19. Наличие в жилом помещении насекомых и (или) грызунов: | |||||||||
| |||||||||
Пациент | |||||||||
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), подпись) | |||||||||
Законный представитель | |||||||||
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), подпись) | |||||||||
Дата | |||||||||
_______________
Статья 16 Жилищного кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2005, N 1, ст.14).
Пункт 7 Положения о системе обеспечения вызова экстренных оперативных служб по единому номеру "112", утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 958 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст.6932; 2012, N 37, ст.5002; 2015, N 11, ст.1607; 2018, N 49, ст.7600).
Федеральный закон от 23 ноября 2009 г. N 261-ФЗ "Об энергосбережении и о повышении энергетической эффективности и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, N 48, ст.5711; 2011, N 29, ст.4288; 2013, N 52, ст.6964; 2015, N 1, ст.19; N 27, ст.3967; 2016, N 27, ст.4202; 2017, N 31, ст.4745, 4766, 4828; 2018, N 18, ст.2577; N 53, ст.8448).
Федеральный закон от 21 декабря 1994 г. N 69-ФЗ "О пожарной безопасности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1994, N 35, ст.3649; 1995, N 35, ст.3503; 1996, N 17, ст.1911; 1998, N 4, ст.430; 2000, N 46, ст.4537; 2001, N 33, ст.3413; 2002, N 1, ст.2; N 30, ст.3033; 2003, N 2, ст.167; 2004, N 19, ст.1839; N 27, ст.2711; N 35, ст.3607; 2005, N 1, ст.25; N 14, ст.1212; N 19, ст.1752; 2006, N 6, ст.636; N 44, ст.4537; N 50, ст.5279; N 52, ст.5498; 2007, N 18, ст.2117; N 43, ст.5084; 2008, N 30, ст.3593; 2009, N 11, ст.1261; N 29, ст.3635; N 45, ст.5265; N 48, ст.5717; 2010, N 30, ст.4004; N 40, ст.4969; 2011, N 1, ст.54; N 30, ст.4590, 4591, 4596; N 46, ст.6407; N 49, ст.7023; 2012, N 53, ст.7608; 2013, N 7, ст.610; N 27, ст.3477; 2014, N 11, ст.1092; 2015, N 1, ст.88; N 10, ст.1407; N 18, ст.2621; N 27, ст.3951; N 29, ст.4359, 4360; N 48, ст.6723; 2016, N 1, ст.68; N 15, ст.2066; N 22, ст.3089; N 26, ст.388; 2017, N 22, ст.3069; N 237, ст.3938; N 31, ст.4765, 4861; 2018, N 45, ст.6824).
Электронный текст документа
подготовлен АО "Кодекс" и сверен по:
Официальный интернет-портал
правовой информации
www.pravo.gov.ru, 25.09.2019,
N 0001201909250013