Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору по предоставлению государственной услуги по оформлению документов, удостоверяющих уточнённые границы горного отвода

(форма)

Бланк заявителя

В

(наименование уполномоченного структурного подразделения Ростехнадзора либо территориального органа Ростехнадзора)

Заявитель:

(полное наименование пользователя недр, адрес места нахождения, ИНН

контактные данные: почтовый адрес, телефон, адрес электронной почты (при наличии)

направляет:

(перечень документов)

Просит оформить (переоформить) горноотводную документацию к лицензии

(нужное подчеркнуть)

на пользование недрами

для осуществления:

(серия, номер)

(вид работ согласно лицензии на пользование недрами, наименование месторождения полезных ископаемых и (или) участка недр и (или) объекта недропользования, реквизиты горноотводной документации (указываются в случае её переоформления)

Способ получения документов:

в Ростехнадзоре (его территориальном органе)

почтовым отправлением

Достоверность сведений в представляемых материалах гарантирую.

(должность)

(подпись)

(ФИО)