Действующий

Об утверждении Административного регламента предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по выплате страховых пенсий, накопительной пенсии и пенсий по государственному пенсионному обеспечению (с изменениями на 23 сентября 2020 года)

Приложение N 13
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по выплате страховых пенсий,
накопительной пенсии и пенсий по
государственному пенсионному обеспечению

Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫПЛАТЕ НАКОПИТЕЛЬНОЙ ПЕНСИИ


1.				,
	(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета				,

принадлежность к гражданству				,
		(указывается гражданство)
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства
				,

адрес места пребывания
				,

адрес места фактического проживания
				,

номер телефона			,


Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения
Срок действия документа (при наличии)

2. Представитель (законный представитель недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (при наличии) (нужное подчеркнуть):


		,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)

адрес места жительства
			,

адрес места пребывания
			,

адрес места фактического проживания
			,

адрес места нахождения организации
			,

номер телефона

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер	Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия документа (при наличии)

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер	Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

3. Прошу выплачивать накопительную пенсию в связи с прекращением деятельности негосударственного пенсионного фонда

(наименование)

4. Прошу доставлять накопительную пенсию:


	пенсионеру		представителю (сделать отметку в соответствующем квадрате)


через организацию почтовой связи:
(указывается наименование организации, осуществляющей доставку пенсии)
путем вручения в кассе организации
путем вручения на дому
			(указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия)

через кредитную организацию:
				(указывается полное наименование кредитной организации)
на счет
	(указывается номер счета получателя)

через иную организацию, осуществляющую доставку пенсии:

(указывается наименование организации, осуществляющей доставку пенсии)
путем вручения в кассе организации
путем вручения на дому
		(указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия)

5. Я предупрежден(а), что с организацией, выбранной мной для доставки пенсии, не заключен договор, предусмотренный частью 14 статьи 21 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ). До заключения указанного договора с выбранной мной организацией прошу доставлять пенсию: