Действующий

Об утверждении Административного регламента предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по выплате страховых пенсий, накопительной пенсии и пенсий по государственному пенсионному обеспечению (с изменениями на 23 сентября 2020 года)

Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ФАКТЕ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ (ПРЕКРАЩЕНИЯ) РАБОТЫ И (ИЛИ) ИНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ


1.		,
	(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета		,

территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющий выплату пенсии,
		,

номер телефона


Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия документа (при наличии)
Дата рождения
Место рождения

2. Сообщаю, что работу и (или) иную деятельность (сделать отметку в соответствующем квадрате):


	осуществляю с		,		прекратил(а) с		.

3. К заявлению прилагаю документы:

4. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):


а)	направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною
	документов, на адрес электронной почты				,
				(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)

б)	осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать
	нужное):

		на адрес электронной почты
					,
		(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)

		на абонентский номер устройства подвижной
		радиотелефонной связи			.
			(абонентский номер гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)

5. Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.