Форма
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) |
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПОЛУЧЕНИЯ НАЗНАЧЕННОЙ ПЕНСИИ
1. | , | |||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||
страховой номер индивидуального лицевого счета | , | |||||||
принадлежность к гражданству | , | |||||||
(указывается гражданство) | ||||||||
проживающий(ая) в Российской Федерации: | ||||||||
адрес места жительства | ||||||||
, | ||||||||
адрес места пребывания | ||||||||
, | ||||||||
адрес места фактического проживания | ||||||||
, | ||||||||
номер телефона | , | |||||||
Наименование документа, удостоверяющего личность | ||||
Серия, номер | Дата выдачи | |||
Кем выдан | ||||
Дата рождения | ||||
Место рождения | ||||
Срок действия документа (при наличии) | ||||
2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (при наличии) (нужное подчеркнуть):
, | |||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя) | |||||||||||
адрес места жительства | |||||||||||
, | |||||||||||
адрес места пребывания | |||||||||||
, | |||||||||||
адрес места фактического проживания | |||||||||||
, | |||||||||||
адрес места нахождения организации | |||||||||||
, | |||||||||||
номер телефона | |||||||||||
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя | |||||||||||
Серия, номер | Дата выдачи | ||||||||||
Кем выдан | |||||||||||
Срок действия документа (при наличии) | |||||||||||
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя | |||||||||||
Серия, номер | Дата выдачи | ||||||||||
Кем выдан | |||||||||||
Срок действия полномочий | |||||||||||
3. Отказываюсь от получения назначенной (сделать отметку в соответствующем квадрате (квадратах):
страховой пенсии по старости с установленной фиксированной выплатой к указанной страховой | ||
пенсии; | ||
страховой пенсии по инвалидности с установленной фиксированной выплатой к указанной | ||
страховой пенсии; | ||
страховой пенсии по случаю потери кормильца с установленной фиксированной выплатой к | ||
указанной страховой пенсии; | ||
страховой пенсии по старости; | ||
доли страховой пенсии по старости; | ||
накопительной пенсии; | ||
пенсии за выслугу лет по государственному пенсионному обеспечению; | ||
пенсии по старости по государственному пенсионному обеспечению; | ||
пенсии по инвалидности по государственному пенсионному обеспечению; | ||
пенсии по случаю потери кормильца по государственному пенсионному обеспечению; | ||
социальной пенсии по старости; | ||
социальной пенсии по инвалидности; | ||
социальной пенсии по случаю потери кормильца; | ||
пенсии, предусмотренной Законом Российской Федерации от 19 апреля 1991 г. N 1032-1 "О | ||
пенсии по старости, предусмотренной Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 г. N 1244-1 | ||
(дополнительный выбор) (указывается гражданином) | ||
4. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):
а) | направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною | ||||||
документов, на адрес электронной почты | , | ||||||
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть) | |||||||
б) | осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать | ||||||
нужное): | |||||||
на адрес электронной почты | |||||||
, | |||||||
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть) | |||||||
на абонентский номер устройства подвижной | |||||||
радиотелефонной связи | . | ||||||
(абонентский номер гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть) | |||||||
5. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.
Дата заполнения заявления | Подпись гражданина (представителя) | Расшифровка подписи (фамилия, инициалы) |