Форма
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ СПРАВКИ О СУММАХ ПЕНСИИ, НЕ ПОЛУЧЕННЫХ ПРИ ЖИЗНИ ПЕНСИОНЕРОМ
1. | , | ||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||
страховой номер индивидуального лицевого счета | , | ||||||||
принадлежность к гражданству | , | ||||||||
(указывается гражданство) | |||||||||
проживающий(ая) в Российской Федерации: | |||||||||
адрес места жительства | |||||||||
, | |||||||||
адрес места пребывания | |||||||||
, | |||||||||
адрес места фактического проживания | |||||||||
, | |||||||||
номер телефона | , | ||||||||
адрес электронной почты | |||||||||
Наименование документа, удостоверяющего личность | ||||
Серия, номер | Дата выдачи | |||
Кем выдан | ||||
Дата рождения | ||||
Место рождения | ||||
Срок действия документа (при наличии) | ||||
2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (при наличии) (нужное подчеркнуть):
, | |||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя) | |||||||||||
адрес места жительства | |||||||||||
, | |||||||||||
адрес места пребывания | |||||||||||
, | |||||||||||
адрес места фактического проживания | |||||||||||
, | |||||||||||
адрес места нахождения организации | |||||||||||
, | |||||||||||
номер телефона | |||||||||||
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя | |||||||||||
Серия, номер | Дата выдачи | ||||||||||
Кем выдан | |||||||||||
Срок действия документа (при наличии) | |||||||||||
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя | |||||||||||
Серия, номер | Дата выдачи | ||||||||||
Кем выдан | |||||||||||
Срок действия полномочий | |||||||||||
3. Прошу выдать справку о сумме пенсии, оставшейся неполученной в связи со смертью
, | |||||||
(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего пенсионера) | |||||||
дата смерти | , | ||||||
(число, месяц, год) | (наименование и номер документа о смерти) | ||||||
Запрос нотариуса N | от | прилагается. | |||||
4. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):
а) | направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных | ||||||
мною документов, на адрес электронной почты | |||||||
, | |||||||
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть) | |||||||
б) | осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, | ||||||
указать нужное): | |||||||
на адрес электронной почты | |||||||
, | |||||||
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) | |||||||
на абонентский номер устройства подвижной | |||||||
радиотелефонной связи | . | ||||||
(абонентский номер гражданина (его представителя) | |||||||
5. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.
Дата заполнения заявления | Подпись гражданина (представителя) | Расшифровка подписи (фамилия, инициалы) |