Форма
Федеральная служба по надзору |
Заявление | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Прошу предоставить (нужное отметить): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
заверенную (заверенные) копию (копии) лицензии (временной лицензии) на осуществление | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
образовательной деятельности от | " | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||
N | серия | , номер бланка | , | |||||||||||||||||||||||||||||||||
(указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
и приложения (приложений) N | к ней, выданной (выданного, выданных) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
заверенную (заверенные) копию (копии) приложения (приложений) N | к лицензии (временной | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
лицензии) на осуществление образовательной деятельности от | " | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||
N | серия | , номер бланка | , | |||||||||||||||||||||||||||||||||
(указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
выданного (выданных) Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
наименование лицензиата) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Организационно-правовая форма лицензиата | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Место нахождения лицензиата | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(указывается адрес места нахождения лицензиата) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Номер телефона (факса) лицензиата | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Прошу направить заверенную (заверенные) копию (копии) лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения (приложений) к ней в | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
форме электронного документа: да/нет | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата заполнения | " | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата) | (подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
М.П. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||