Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки по предоставлению государственной услуги по лицензированию образовательной деятельности (с изменениями на 20 мая 2020 года) (утратил силу с 27.02.2021 на основании приказа Рособрнадзора от 24.12.2020 N 1280)
Приложение N 9
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере образования и науки
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию
образовательной деятельности,
утвержденному приказом
Федеральной службы по надзору
в сфере образования и науки
от 29 июля 2019 года N 1109
Форма
Федеральная служба по надзору |
Заявление | |||||||||||||||||||||||||||||
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата) | |||||||||||||||||||||||||||||
Организационно-правовая форма лицензиата | |||||||||||||||||||||||||||||
Место нахождения лицензиата | |||||||||||||||||||||||||||||
(указывается адрес места нахождения лицензиата) | |||||||||||||||||||||||||||||
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) | |||||||||||||||||||||||||||||
Идентификационный номер налогоплательщика | |||||||||||||||||||||||||||||
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала | |||||||||||||||||||||||||||||
лицензиата | |||||||||||||||||||||||||||||
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и адрес места нахождения филиала лицензиата) | |||||||||||||||||||||||||||||
сообщаю о прекращении осуществления образовательной деятельности, осуществляемой ранее в соответствии с лицензией (временной лицензией) на осуществление | |||||||||||||||||||||||||||||
образовательной деятельности или приложением (приложениями) N | к лицензии | ||||||||||||||||||||||||||||
(временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности от | " | " | |||||||||||||||||||||||||||
20 | г. N | серия | , номер бланка | , | |||||||||||||||||||||||||
(указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности) | |||||||||||||||||||||||||||||
выданной | |||||||||||||||||||||||||||||
(наименование лицензирующего органа) | |||||||||||||||||||||||||||||
Номер телефона (факса) лицензиата | |||||||||||||||||||||||||||||
Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||||
Прошу направить информацию о прекращении действия лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности или приложения (приложений) к ней в форме | |||||||||||||||||||||||||||||
электронного документа: да/нет | |||||||||||||||||||||||||||||
Дата заполнения | " | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||
(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата) | (подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата) | |||||||||||||||||||||||||||
М.П. | |||||||||||||||||||||||||||||
_______________
| |||||||||||||||||||||||||||||