Об аттестации экспертов, привлекаемых Федеральным агентством лесного хозяйства (территориальным органом Федерального агентства лесного хозяйства) к проведению мероприятий по контролю

В

(Рослесхоз/наименование территориального органа Рослесхоза)

1. Фамилия, имя и отчество (последнее при наличии) заявителя

2. Адрес регистрации заявителя по месту жительства:

3. Адрес фактического места жительства заявителя:

4. Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, номер, дата выдачи, орган, выдавший

документ, код подразделения (последнее при наличии):

5. Номер телефона и адрес электронной почты (если имеется):

6. Идентификационный номер налогоплательщика:

7. Вид(ы) экспертизы (вид государственного контроля (надзора), на получение аттестации по которому

претендует заявитель:

8. С обработкой моих персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, в целях и объеме, необходимых для проведения аттестации и ведения реестра сведений об аттестации, согласен.

9. В качестве индивидуального предпринимателя не зарегистрирован.

Приложение:

1. Копии документов об образовании (в том числе, документов о дополнительном образовании).

2. Копии документов, подтверждающих наличие опыта работы (в том числе трудовой книжки, договоров об оказании услуг, выполнении работ).

(дата составления)

(подпись заявителя)

(фамилия, инициалы заявителя)