Форма N 4
Форма N 4 | Форма N 4 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ИЗВЕЩЕНИЕ АА N 000000 | МИНИСТЕРСТВО ОБОРОНЫ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Гражданин, пребывающий в запасе, | Л | УДОСТОВЕРЕНИЕ АА N 000000 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | И | об отсрочке от призыва на военную службу по мобилизации и в военное время | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
И | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
год рождения | , состав (профиль) | Я | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ВУС N | , воинское звание | , | (действительно при наличии военного билета) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
работающий | О | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование и адрес организации) | Т | Выдано военным комиссариатом | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Р | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в должности (по профессии) | Е | (наименование военного комиссариата) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
разряда, годность к военной службе по состоянию | З | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
здоровья: годен, годен с незначительными ограничениями, | А | гражданин, пребывающий в запасе, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ограниченно годен (нужное подчеркнуть) на основании постановления Межведомственной комиссии по вопросам | (фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
бронирования граждан, пребывающих в запасе, от "___" | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
_____ ____ г. N __ или Перечня должностей и профессий | год рождения | , состав (профиль) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
код ВЭД ______, код должности ________имеет право на | ВУС N | , воинское звание | , | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
отсрочку от призыва на военную службу (в т.ч. | работающему | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
персональную, извещение о предоставлении персональной отсрочки N _____) на _____месяцев со дня | (наименование и адрес организации) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
объявления мобилизации. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Наименование военного комиссариата, где гражданин, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
пребывающий в запасе, состоит на воинском учете | в должности (по профессии) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
разряда в том, что ему на основании постановления | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Домашний адрес гражданина, пребывающего в запасе. | Межведомственной комиссии по вопросам | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
бронирования граждан, пребывающих в запасе, от | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
"___" _____ ___г. N _____ или Перечня должностей и | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
профессий, код ВЭД _____, код должности | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
М. П. | предоставлена отсрочка (в т.ч. персональная) от | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(руководитель организации | призыва на военную службу (нужное подчеркнуть) на _____ месяцев со дня объявления мобилизации. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
подпись, инициал имени, фамилия) | Военный комиссар | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
военного комиссариата) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Зачислить на специальный воинский учет | М.П. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Военный комиссар | (подпись, инициал имени, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование | фамилия) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
военного комиссариата) | Начальник отделения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
М.П. | (подпись, инициал имени, фамилия) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись, инициал имени, фамилия) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | " | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||
Содержание вносимых изменений | Содержание вносимых изменений | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(продление отсрочки) | (продление отсрочки) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
изменение должности или квалификации, | изменение должности или квалификации, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
военно-учетной специальности, | военно-учетной специальности. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
воинского звания, состава, профиля | воинского звания, состава, профиля | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Основание | Основание | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Военный комиссар | Военный комиссар | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование | (наименование | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
военного комиссариата) | военного комиссариата) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
М.П. | М.П. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись, инициал имени, фамилия) | (подпись, инициал имени, фамилия) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Начальник отделения | Начальник отделения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись, инициал имени, фамилия) | (подпись, инициал имени, фамилия) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | " | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||
Содержание вносимых изменений | Содержание вносимых изменений | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(продление отсрочки) | (продление отсрочки) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
изменение должности или квалификации, | изменение должности или квалификации. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
военно-учетной специальности, | военно-учетной специальности, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
воинского звания, состава, профиля | воинского звания, состава, профиля | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Основание | Основание | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Военный комиссар | Военный комиссар | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование | (наименование | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
военного комиссариата) | военного комиссариата) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
М.П. | М.П. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись, инициал имени, фамилия) | (подпись, инициал имени, фамилия) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Начальник отделения | Начальник отделения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись, инициал имени, фамилия) | (подпись, инициал имени, фамилия) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | " | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||
1. Хранить настоящее удостоверение при себе, вложенным в военный билет. 2. При увольнении из организации сдать удостоверение администрации организации и явиться в военный комиссариат, где состоит на воинском учете. 3. При перемене места жительства сообщить об этом в трехдневный срок администрации организации и в военный комиссариат, где состоит на воинском учете. 4. За три дня до истечения срока действия отсрочки от призыва на военную службу сдать удостоверение администрации организации. |
Пояснения по заполнению формы N 4
1. Удостоверения и извещения (изменения в них) заполняются с использованием средств вычислительной техники или чернилами (пастой) одного цвета, при этом помарки и подчистки не допускаются. Изменения вносятся не более двух раз и заверяются подписью должностного лица и печатью.
2. В извещении строки "Домашний адрес гражданина, пребывающего в запасе" и "Наименование военного комиссариата, где гражданин, пребывающий в запасе, состоит на воинском учете" заполняются простым карандашом.
3. В строке "на основании" указать коды вида экономической деятельности и должности из Перечня (дату и номер постановления Межведомственной комиссии).
4. В строке "Наименование и адрес организации" указывается наименование и адрес государственного органа, в котором работает гражданин, пребывающий в запасе. Извещение подписывается руководителем государственного органа или заместителем руководителя государственного органа, заверяется печатью государственного органа.