Анкета участника конкурса "Поддержка научного и инженерного творчества школьников старших классов"
1 | Участник конкурса | Фамилия, имя, отчество и дата рождения участника | |||||||
2 | Адрес участника конкурса | Домашний адрес участника конкурса, номер телефона, адрес электронной почты участника | |||||||
3 | Образовательная организация | Наименование образовательной организации участника | |||||||
4 | Адрес образовательной организации | Почтовый адрес, телефон, факс, адрес электронной почты образовательной организации участника | |||||||
5 | Класс образовательной организации участника конкурса | Класс участника | |||||||
6 | Номинация конкурса | Номинация, конкурса в соответствии с перечисленными в извещении | |||||||
7 | Направление номинации конкурса | Для номинаций конкурса (физика/астрономия, биология/медицина, наука о Земле/экология, культурология/социология, филология/литературоведение/языкознание) | |||||||
8 | Название конкурсной работы | ||||||||
9 | Апробация конкурсной работы | Название конференции, конкурса, олимпиады или иного мероприятия, на которых была представлена конкурсная работа | |||||||
10 | Научный руководитель участника конкурса | Фамилия, имя, отчество, место работы, должность, ученая степень, ученое звание лица, под руководством которого была выполнена конкурсная работа, его номер телефона, адрес электронной почты (для связи) | |||||||
11 | Наименование организации, на базе которой выполнялась работа | ||||||||
12 | Адрес организации, на базе которой выполнялась работа | ||||||||
Подпись участника | / | / | |||||||
конкурса и научного | (подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||
руководителя | / | / | |||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||||
Подпись и должность | / | / | / | ||||||
руководителя (заместителя руководителя) организации | должность | (подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||
(печать организации (при наличии) | |||||||||