Форма ВУ-104 М
АКТ N
допуска вагона к эксплуатации на железнодорожных путях общего пользования после плановых видов ремонта
Железнодорожная станция " " 20 г.
Настоящий акт составлен по результатам проверки технического состояния железнодорожного подвижного состава на соответствие требованиям Правил технической эксплуатации железных дорог Российской Федерации, утвержденных приказом Минтранса России от 21 декабря 2010 г. N 286, и критериям допуска на железнодорожные пути общего пользования, прошедшего ремонт на
(наименование предприятия, условный номер клеймения)
серия (модель) заводской номер
(вид железнодорожного подвижного состава)
номер вагона дата постройки вагона г.
(по данным пономерного учета)
по окончании
(вид ремонта)
проведенного по
(вид и реквизиты документа, по которому выполнены работы)
признан и
(технически исправным/технически неисправным) (допускается/не допускается)
на железнодорожные пути общего пользования.
Причина отказа
Дата и время " " 20 г. час. мин. предъявления вагона представителям инфраструктуры ОАО "РЖД", осуществляющим допуск.
Уполномоченный представитель владельца инфраструктуры
/ /
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
Дата и время " " 20 г. час. мин.
Представитель ревизорского аппарата (для вагонов-транспортеров)
/ /
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)