Форма ВУ-104
АКТ N
допуска вагона к эксплуатации на железнодорожных путях общего пользования после плановых видов ремонта
Железнодорожная станция " " 20 г.
Настоящий акт составлен по результатам проверки технического состояния железнодорожного подвижного состава на соответствие требованиям Правил технической эксплуатации железных дорог Российской Федерации, утвержденные приказом Минтранса России от 21 декабря 2010 г. N 286 и критериям допуска на железнодорожные пути общего пользования, прошедшего ремонт на
(наименование предприятия, условный номер клеймения) серия (модель) заводской номер | |
(вид железнодорожного подвижного состава) номер вагона (по данным пономерного учета) | дата постройки вагона г. |
по окончании | |
(вид ремонта) | |
проведенного по | |
(вид и реквизиты документа, по которому выполнены работы) | |
признан | и |
(технически исправным/технически неисправным) | (допускается/не допускается) |
Дата и время " " 20 г. час. мин. предъявления вагона представителям инфраструктуры ОАО "РЖД", осуществляющим допуск.
Уполномоченный представитель владельца инфраструктуры
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
Дата и время " " 20 г. час. мин.
Представитель ревизорского аппарата (для вагонов-транспортеров)
/ | / | |||
(должность) | (подпись) | (инициалы, фамилия) |
Дата и время " " 20 г. час. мин.
Оборотная сторона акта ф.ВУ-104
Перечень несоответствий, выявленных в ходе осмотра вагона
Наименование несоответствия (ий), выявленного (ых) при осмотре вагона | Метод контроля (визуальный/инструментальный обмер/по данным отчетно-учетной документации) |
Настоящий акт вручен дежурному по железнодорожной станции:
Дата и время " " 20 г. час. мин.