О внесении изменений в постановление Правительства Москвы от 10 сентября 2014 г. N 521-ПП

Сведения о заявителе:

Кому адресован документ:

(Ф.И.О. физического лица)

(наименование органа исполнительной власти города Москвы, органа местного самоуправления, подведомственной органу исполнительной власти города Москвы или органу местного самоуправления организации)

Документ, удостоверяющий личность

(вид документа)

(серия, номер)

(должность)

(кем, когда выдан)

СНИЛС

(Ф.И.О. должностного лица

(адрес

работника)

регистрации

по месту

жительства)

(адрес

фактического

проживания)

Контактная информация

тел.

эл. почта

Запрос

Прошу предоставить государственную услугу города Москвы "Заключение дополнительных соглашений к договорам безвозмездного пользования жилыми помещениями специализированного жилищного фонда города Москвы, социального найма жилых помещений жилищного фонда города Москвы, найма жилых помещений жилищного фонда коммерческого использования города Москвы", заключив с

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

дополнительное соглашение к договору

(наименование договора)

по адресу:

в связи с:

(причина заключения дополнительного соглашения, родственное отношение, Ф.И.О. члена семьи полностью, дата рождения, СНИЛС)

(родственное отношение, Ф.И.О. члена семьи полностью, дата рождения, СНИЛС)

(родственное отношение, Ф.И.О. члена семьи полностью, дата рождения, СНИЛС)

(родственное отношение, Ф.И.О. члена семьи полностью, дата рождения, СНИЛС)

(родственное отношение, Ф.И.О. члена семьи полностью, дата рождения, СНИЛС)

(родственное отношение, Ф.И.О. члена семьи полностью, дата рождения, СНИЛС)

(родственное отношение, Ф.И.О. члена семьи полностью, дата рождения, СНИЛС)

Сообщаю реквизиты документов для получения уполномоченным должностным лицом с использованием межведомственного информационного воздействия с целью предоставления государственной услуги:

- свидетельство о рождении (заполняется в случае, если свидетельство о рождении оформлено и выдано органом ЗАГС Москвы после 31 марта 2012 г. при регистрации рождения, а также повторно или на основании исправленной (измененной) записи акта о рождении за период с 1 января 1990 г.)

.

;

(Ф.И.О. физического лица полностью, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

- свидетельство о смерти (заполняется в случае, если свидетельство о смерти оформлено и выдано органом ЗАГС Москвы после 31 марта 2012 г. при регистрации смерти, а также повторно или на основании исправленной (измененной) записи акта о смерти за период с 1 января 1990 г.)

;

(Ф.И.О. физического лица полностью, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

- свидетельство о заключении брака (заполняется в случае, если свидетельство о заключении брака оформлено и выдано органом ЗАГС Москвы после 31 марта 2012 г. при регистрации заключения брака, а также повторно или на основании исправленной (измененной) записи акта о заключении брака за период с 1 января 1990 г.)

;

(Ф.И.О. физического лица полностью, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

- свидетельство о расторжении брака (заполняется в случае, если свидетельство о расторжении брака оформлено и выдано органом ЗАГС Москвы после 31 марта 2012 г. при регистрации расторжения брака, а также повторно или на основании исправленной (измененной) записи акта о расторжении брака за период с 1 января 1990 г.)

;

(Ф.И.О. физического лица полностью, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

- свидетельство о перемене имени (заполняется в случае, если свидетельство о перемене имени оформлено и выдано органом ЗАГС Москвы после 31 марта 2012 г. при регистрации перемены имени, а также повторно или на основании исправленной (измененной) записи акта о перемене имени за период с 1 января 1990 г.)

.

(Ф.И.О. физического лица полностью, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

Документы, необходимые для предоставления государственной услуги, прилагаются.

Конечный результат предоставления государственной услуги прошу вручить лично.

Решение об отказе в приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги, принимаемое многофункциональным центром предоставления государственных услуг города Москвы, прошу вручить лично.

Решение об отказе в приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги, принимаемое Департаментом городского имущества города Москвы, прошу: вручить лично, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

Решение о приостановлении предоставления государственной услуги прошу: вручить лично, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить лично, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

Прошу информировать меня о поступлении любых сведений, а также о возобновлении предоставления государственной услуги путем:

- направления почтового отправления;

- информирования с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых sms-сообщений, рассылки ussd-сообщений и др.);

- направления сведений по информационно-телекоммуникационной сети Интернет на номер телефона _____________________ и (или) адрес электронной почты_____________________.

(нужное подчеркнуть)

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление Департаментом городского имущества города Москвы, Государственным бюджетным учреждением города Москвы "Многофункциональные центры предоставления государственных услуг города Москвы" следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате предоставления государственной услуги, внесения сведений в состав сведений Базового регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг в городе Москве, а также на их использование органами государственной власти города Москвы, подведомственными им организациями, в том числе в целях улучшения их деятельности.

Настоящим подтверждаю свое согласие на получение мною информации о предоставлении государственной услуги, а также о деятельности органов государственной власти города Москвы и подведомственных им организаций.

Настоящим также подтверждаю отсутствие обязательства по освобождению жилого помещения, в отношении которого подан данный запрос.

Указанная информация может быть предоставлена мне с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых sms-сообщений, рассылки ussd-сообщений и др.), посредством направления мне сведений по информационно-телекоммуникационной сети Интернет на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством:

(почтовый адрес),

(телефон),

(адрес электронной почты).

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

Запрос принят:

Ф.И.О. должностного лица (работника), уполномоченного на прием запроса

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

________________
      Указанные поля заполняются при непредставлении соответствующих документов.