Об утверждении Порядка осуществления и финансирования деятельности, связанной с перевозкой несовершеннолетних, самовольно ушедших из семей, организаций для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, образовательных организаций, организаций социального обслуживания в пределах территории Ленинградской области (с изменениями на 7 декабря 2022 года)

Директору
государственного учреждения
Ленинградской области

(наименование специализированного учреждения)

(Ф.И.О. директора)

(Ф.И.О., дата рождения родителя несовершеннолетнего (иного законного представителя)

(реквизиты документа, удостоверяющего личность)

(сведения о месте жительства

на территории Ленинградской области)

(контактный телефон)

Заявление родителя (иного законного представителя) о перевозке несовершеннолетнего к месту жительства семьи

Я,

,

(фамилия, имя, отчество)

являюсь законным представителем (матерью, отцом, опекуном, попечителем) несовершеннолетнего (несовершеннолетней):

,

(фамилия, имя, отчество)

год рождения.

Прошу передать мне несовершеннолетнего ребенка для возвращения в семью к месту

жительства по адресу:

.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю, что принимаю решение о представлении своих персональных данных и персональных данных несовершеннолетнего ребенка, а также даю согласие на их хранение, обработку, сбор и передачу третьим лицам в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

Права и обязанности в области сохранения конфиденциальности и защиты персональных данных в процессе их обработки, распространения, использования мне разъяснены.

Срок, в течение которого действует настоящее согласие, определяется сроком

пребывания моего ребенка в учреждении Ленинградской области

(наименование специализированного учреждения)

и сроками хранения архивных документов, определенных действующим законодательством.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных и его возможные последствия мне разъяснены. Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"

"

20

г.

(подпись)

(расшифровка подписи)