(форма)
В Федеральную службу по надзору в сфере образования и науки | ||
от | ||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя (полностью) | ||
(адрес, телефон, адрес электронной почты при наличии) | ||
(реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя) |
Заявление о выдаче дубликата свидетельства о признании иностранного образования и (или) иностранной квалификации | ||||||||||||||
Прошу выдать дубликат свидетельства о признании иностранного образования и (или) | ||||||||||||||
иностранной квалификации | ||||||||||||||
(регистрационный номер свидетельства о признании иностранного образования и (или) иностранной квалификации)* | ||||||||||||||
подтверждаемого документом об образовании | ||||||||||||||
, | ||||||||||||||
(полное название документа, серия и номер бланка (при наличии) | ||||||||||||||
выданным | ||||||||||||||
(дата выдачи, наименование организации) | ||||||||||||||
на территории | ||||||||||||||
(наименование иностранного государства, на территории которого получено иностранное образование и (или) иностранная квалификация) | ||||||||||||||
на имя | ||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) обладателя иностранного образования и (или) иностранной квалификации - заполняется по переводу документа об иностранном образовании и (или) иностранной квалификации) | ||||||||||||||
обладателем которого является | ||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) - заполняется по переводу документа, удостоверяющего личность обладателя иностранного образования и (или) иностранной квалификации) | ||||||||||||||
_________________ * Поле необязательное для заполнения. | ||||||||||||||
Заявляю о согласии на обработку моих персональных данных и персональных данных доверителя (в случае представления интересов законным представителем или по доверенности), содержащиеся в заявлении и прилагаемых к нему документах, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о персональных данных. Способ получения результата государственной услуги или результата рассмотрения данного заявления (нужное подчеркнуть): почтовым отправлением (за счет Рособрнадзора в пределах Российской Федерации с уведомлением о вручении); с использованием услуг курьерской почты (за счет заявителя); при личном обращении; в электронной форме по адресу электронной почты. Уведомление заявителя о принятии Рособрнадзором решения в рамках предоставления государственной услуги осуществляется в электронной форме по адресу электронной почты, указанному в настоящем заявлении. Результат государственной услуги прошу направить по адресу (в случае, если Вы указали способ получения результата - почтовым отправлением) | ||||||||||||||
(почтовый адрес с указанием индекса и фамилии, имени, отчества (при наличии) получателя) | ||||||||||||||
" | " | 20 | г. | / | ||||||||||
(подпись заявителя) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) | |||||||||||||
_________________ Федеральный закон от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст.3451; 2009, N 48, ст.5716; N 52, ст.6439; 2010, N 31, ст.4173, ст.4196; N 49, ст.6409; 2011, N 23, ст.3263; N 31, ст.4701; 2013, N 14, ст.1651; N 30, ст.4038; N 51, ст.6683; 2014, N 23, ст.2927; N 30, ст.4217, ст.4243; 2016, N 27, ст.4164; 2017, N 9, ст.1276; N 27, ст.3945; N 31, ст.4772; 2018, N 1, ст.82). |
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
АО "Кодекс"