Форма
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество) | |||||||||||||||||||||
1. Статус | |||||||||||||||||||||
(мать, отец (возникновение права при прекращении права у матери/мужчина - единственный усыновитель), ребенок - указать нужное) | |||||||||||||||||||||
2. Дата рождения лица, получившего сертификат | |||||||||||||||||||||
3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) | |||||||||||||||||||||
4. Серия и номер сертификата | |||||||||||||||||||||
5. Сертификат выдан | |||||||||||||||||||||
(кем и когда выдан) | |||||||||||||||||||||
6. Документ, удостоверяющий личность | |||||||||||||||||||||
(наименование, серия и номер документа) | |||||||||||||||||||||
(кем и когда выдан) | |||||||||||||||||||||
7. Адрес места жительства | |||||||||||||||||||||
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры) на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства, места пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность), фактического проживания, контактный телефон) | |||||||||||||||||||||
8. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки | |||||||||||||||||||||
(число, месяц, год) | |||||||||||||||||||||
9. Сведения о представителе | |||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||||||||
(почтовый адрес места жительства (пребывания), фактического проживания) | |||||||||||||||||||||
10. Документ, удостоверяющий личность представителя | |||||||||||||||||||||
(наименование, номер и серия документа, | |||||||||||||||||||||
кем и когда выдан) | |||||||||||||||||||||
11. Документ, подтверждающий полномочия представителя | |||||||||||||||||||||
(наименование, номер документа, кем и когда выдан) | |||||||||||||||||||||
Прошу аннулировать заявление о распоряжении средствами (частью средств) материнского | |||||||||||||||||||||
(семейного) капитала от | N |
| |||||||||||||||||||
(дата) | (подпись заявителя) | ||||||||||||||||||||
(подпись специалиста) | |||||||||||||||||||||
Заявление гражданки (гражданина) | |||||||||||||||||||||
зарегистрировано | |||||||||||||||||||||
(регистрационный номер заявления) | |||||||||||||||||||||
Принял | |||||||||||||||||||||
(дата приема заявления) | (подпись специалиста) | ||||||||||||||||||||
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - | |||||||||||||||||||||
(линия отреза) | |||||||||||||||||||||
Расписка-уведомление (извещение) | |||||||||||||||||||||
Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами материнского | |||||||||||||||||||||
(семейного) капитала гражданки (гражданина) | |||||||||||||||||||||
зарегистрировано | |||||||||||||||||||||
(регистрационный номер заявления) | |||||||||||||||||||||
Принял | |||||||||||||||||||||
(дата приема заявления) | (подпись специалиста) | (ФИО специалиста) |