Действующий

Об утверждении Административного регламента предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации и его территориальными органами государственной услуги по рассмотрению заявления о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала (с изменениями на 11 января 2021 года)

          Приложение N 7
к Административному регламенту предоставления
Пенсионным фондом Российской Федерации и его
территориальными органами государственной услуги
по рассмотрению заявления о распоряжении средствами
(частью средств) материнского (семейного) капитала

     

Форма



(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

     

ЗАЯВЛЕНИЕ
об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

1. Статус

(мать, отец (возникновение права при прекращении права у матери/мужчина - единственный усыновитель), ребенок - указать нужное)

2. Дата рождения лица, получившего сертификат

3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

4. Серия и номер сертификата

5. Сертификат выдан

(кем и когда выдан)

6. Документ, удостоверяющий личность

(наименование, серия и номер документа)

(кем и когда выдан)

7. Адрес места жительства

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры) на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства, места пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность), фактического проживания, контактный телефон)

8. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки

(число, месяц, год)

9. Сведения о представителе

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(почтовый адрес места жительства (пребывания), фактического проживания)

10. Документ, удостоверяющий личность представителя

(наименование, номер и серия документа,

кем и когда выдан)

11. Документ, подтверждающий полномочия представителя

(наименование, номер документа, кем и когда выдан)

Прошу аннулировать заявление о распоряжении средствами (частью средств) материнского

(семейного) капитала от

N

 

(дата)

(подпись заявителя)

(подпись специалиста)

Заявление гражданки (гражданина)

зарегистрировано

(регистрационный номер заявления)

Принял

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

(линия отреза)

Расписка-уведомление (извещение)

Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами материнского

(семейного) капитала гражданки (гражданина)

зарегистрировано

(регистрационный номер заявления)

Принял

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)

(ФИО специалиста)