Об утверждении Единых форм перевозочных документов на перевозку грузов железнодорожным транспортом

Корешок дорожной ведомости Лист N 3

Особые отметки:

По заявке N

Погрузка груза назначена на:

Виза перевозчика

ГУ-27у (ГУ-27у ВЦ) Лист 3

корешок дорожной ведомости N

на перевозку грузов

Срок доставки истекает

Скорость

Марка перевозчика

Перевозчик

Станция отправления

Станция назначения

Подача на подъездной путь

Грузоотправитель (отправитель)

Грузополучатель (получатель)

Почтовый адрес грузоотправителя (отправителя):

Почтовый адрес грузополучателя (получателя):

Плательщик при отправлении

Плательщик на станции назначения

Станции передачи

Станции передачи

Коли-
чество

Наименование груза

Упаковка

Количество мест

Масса, кг

вагонов

Код груза

/

/

/

Итого

/

Итого масса (прописью):

Итого мест (прописью):

Масса определена

Способ определения массы

Погр. в вагон средствами

Представитель перевозчика

Сведения

Тип ЗПУ

Контрольный знак

Тип ЗПУ

Контрольный знак

Тип ЗПУ

Контрольный знак

Тип ЗПУ

Контрольный знак

о ЗПУ:

Объявленная ценность, руб.

За правильность внесенных в накладную сведений отвечаю:

Грузоотправитель

Груз размещен и закреплен согласно

Тарифные отметки

Коды

Вагон подан взамен

Схема

Коэффициент тарифа

Вид отправки

Расстояние, км

Индекс

Код тарифа

Класс груза

Сведения о вагонах

Масса, кг

Провоз-
ная

N

Род

N вагона

Грузо-

Коли-

Коли-

Про-

Индекс

Объем

Темпе-

Высо-

Тип

Приме-

плата

п/п

ваго-
на

подъем-
ность

чество осей

чество мест

вод-
ники

нега-
барит-

кузова

ратура С,

та нали-

цистер-
ны

чание

руб. коп.

Мас-
са

Прове-
ренная

Масса тары

Масса брутто

ности

плот-
ность

ва, см

нетто

масса

вагона

Тариф

Плата за проезд проводников:

Сбор за объявленную ценность:

Итого

Количество вагонов

Общая масса нетто

Общая масса тары

Общая масса брутто

            Сумма платежей:

Сведения о контейнерах

Провозная плата руб. коп.

N п/п

Код владель-
ца и номер контей-
нера

Коды размера и типа контей-
нера

Типоразмер контейнера

Отметка о специ-
ализиро-
ванном контей-
нере

Масса нетто

Масса тары контей-
нера

Масса брутто контей-
нера

Коли-
чество мест

Сведения о ЗПУ

Коли-
чество ЗПУ

Контроль-
ный знак

Тариф

/

/

/

/

Сбор зa объявленную ценность:

Количество контейнеров

Масса нетто

Масса тары

Масса брутто

Итого

            Сумма платежей:

Взыскано на станции отправления

Перевозчик

Особые заявления и отметки грузоотправителя (отправителя)

Квитанцию о приеме груза получил:

Сумму взысканную на станции отправления, подтверждаю

/

ФИО грузоотправителя (отправителя)

Подпись

81 Дата приема к перевозке (календарный штемпель):