(РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ)
АНКЕТА | ||||||||||||||||||||
| Личное дело N ______________________ Время начала ________ окончания _________ | |||||||||||||||||||
I. СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ | ||||||||||||||||||||
1. Фамилия | Имя (имена) | |||||||||||||||||||
Отчество (при наличии) | ||||||||||||||||||||
2. Другие фамилии, имена, псевдонимы, используемые наряду с фамилией, именем, данными при | ||||||||||||||||||||
рождении, отличающиеся от указанных в пункте 1 анкеты, и период их использования | ||||||||||||||||||||
3. Пол | 4. Дата рождения (день, месяц, год) | |||||||||||||||||||
5. Место рождения (государство, город, населенный пункт) | ||||||||||||||||||||
6. Национальность и этническая группа (указываются с согласия заявителя) | ||||||||||||||||||||
7. Вероисповедание (указывается с согласия заявителя) | ||||||||||||||||||||
8. Гражданство (по рождению) | ||||||||||||||||||||
Перевод с русского языка сделан | ||||||||||||||||||||
(подпись переводчика) | ||||||||||||||||||||
С моих слов записано верно | ||||||||||||||||||||
(подпись заявителя) | ||||||||||||||||||||
9. Государство настоящего гражданства | ||||||||||||||||||||
10. Государство и точный адрес прежнего обычного местожительства | ||||||||||||||||||||
11. В каком государстве существует реальная угроза преследования, по каким причинам | ||||||||||||||||||||
12. Образование | ||||||||||||||||||||
12.1. Наименование учебного заведения (где находится) | ||||||||||||||||||||
12.2. Годы учебы, сколько классов или курсов окончено | ||||||||||||||||||||
12.3. Документ об образовании (наименование, номер), когда и кем выдан, где находится в настоящее | ||||||||||||||||||||
время | ||||||||||||||||||||
12.4. Специальность по образованию, профессия | ||||||||||||||||||||
13. Родной язык | ||||||||||||||||||||
14. Владение иностранными языками, в какой степени (свободно, читает и переводит со словарем, | ||||||||||||||||||||
может объясниться) | ||||||||||||||||||||
15. Трудовая деятельность за последние 10 лет (включая военную или иную службу, учебу), начиная с последнего места работы (службы, учебы): | ||||||||||||||||||||
Место работы (службы) и его полный адрес | Должность (специальность) | Годы работы (службы) |
16. Указать, какие функции выполнял(а) по последнему месту работы (службы) | |||||||||||||||||
16.1. Работает ли в настоящее время | |||||||||||||||||
(если да, то указать, где, кем, с какого времени) | |||||||||||||||||
16.2. Если не работает, указать источник средств к существованию | |||||||||||||||||
Перевод с русского языка сделан | |||||||||||||||||
(подпись переводчика) | |||||||||||||||||
С моих слов записано верно | |||||||||||||||||
(подпись заявителя) | |||||||||||||||||
17. Является ли военная или иная государственная служба в государстве гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства) обязательной | |||||||||||||||||
(если да, то указать призывной возраст, продолжительность службы) | |||||||||||||||||
17.1. Состоял ли заявитель на военной службе, если да, то где, добровольно или по призыву | |||||||||||||||||
17.2. Завершил ли установленный срок службы | |||||||||||||||||
(да, нет) | |||||||||||||||||
17.3. Период службы (день, месяц, год): с | по | ||||||||||||||||
17.4. Род войск | , последнее звание | ||||||||||||||||
17.5. Если не служил или не завершил службу, то указать причину | |||||||||||||||||
17.6. Если дезертировал, то указать дату и причину | |||||||||||||||||
18. Разыскивают ли заявителя в настоящее время (ранее) полиция или другие правоохранительные | |||||||||||||||||
органы в каких-либо государствах | |||||||||||||||||
(если да, то указать, где, кто, когда и за что) | |||||||||||||||||
19. Был ли заявитель когда-либо вовлечен в инциденты с применением насилия | |||||||||||||||||
(если да, то описать характер инцидентов и участие в них заявителя) | |||||||||||||||||
20. Подвергался ли заявитель когда-либо уголовному преследованию | |||||||||||||||||
(если да, то указать, когда и на территории какого государства) | |||||||||||||||||
20.1. Состоялось ли решение суда | |||||||||||||||||
(если да, то указать характер обвинения и | |||||||||||||||||
вынесенный приговор, где отбывал наказание, основание и дату освобождения) | |||||||||||||||||
20.2. Имеет ли заявитель какие-либо документы, связанные с осуждением | |||||||||||||||||
(если да, то перечислить их и по возможности, представить) | |||||||||||||||||
21. Перечислить, какими хроническими заболеваниями страдает заявитель: | |||||||||||||||||
Перевод с русского языка сделан | |||||||||||||||||
(подпись переводчика) | |||||||||||||||||
С моих слов записано верно | |||||||||||||||||
(подпись заявителя) | |||||||||||||||||
21.1. Болел ли заявитель или члены его семьи туберкулезом в любой форме | |||||||||||||||||
(если да, то указать, каково состояние здоровья в настоящее время) | |||||||||||||||||
21.2. Страдал ли заявитель (страдает ли в настоящее время) каким-либо психическим заболеванием | |||||||||||||||||
(если да, то указать, каким заболеванием) | |||||||||||||||||
21.3. Проходил ли медицинское освидетельствование для выявления ВИЧ-инфекции | |||||||||||||||||
(если да, то указать его результат и приложить документ, подтверждающий его прохождение) | |||||||||||||||||
II. СВЕДЕНИЯ О ЧЛЕНАХ СЕМЬИ ЗАЯВИТЕЛЯ | |||||||||||||||||
22. Семейное положение | |||||||||||||||||
(женат (замужем), холост (не замужем), разведен(а)) | |||||||||||||||||
22.1. Если женат (замужем), то указать фамилию, имя (имена), отчество (при наличии) супруга, дату и | |||||||||||||||||
место рождения, гражданство | |||||||||||||||||
22.2. Дата и место заключения брака, номер и дата выдачи свидетельства о заключении брака (иного | |||||||||||||||||
документа) | |||||||||||||||||
22.3. Если разведен(а), номер, дата и место выдачи свидетельства о расторжении брака (иного | |||||||||||||||||
документа) | |||||||||||||||||
22.4. Адрес места пребывания (проживания) супруга(и) в настоящее время | |||||||||||||||||
22.5. Род занятия супруга(и) | |||||||||||||||||
23. Кто из членов семьи прибыл с заявителем в Российскую Федерацию (если члены семьи изменяли фамилию, имя, отчество, то необходимо указать их прежние фамилию, имя, отчество): | |||||||||||||||||
Фамилия, имя (имена), отчество (при наличии) | Степень родства | День, месяц, год рождения | Место рождения | Адрес места пребывания в Российской Федерации |
24. Члены семьи заявителя, живущие в настоящее время в государстве его гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства): | |
Перевод с русского языка сделан | |
(подпись переводчика) | |
С моих слов записано верно | |
(подпись заявителя) | |
Фамилия, имя (имена), отчество (при наличии) | Степень родства | День, месяц, год и место рождения | Род занятий | Место проживания (адрес). Если умерли - указать место захоронения |
25. Члены семьи заявителя, живущие в настоящее время вне государства его гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства): |
Фамилия, имя (имена), отчество (при наличии) | Степень родства | День, месяц, год и место рождения | Род занятий | Место проживания (адрес). Если умерли - указать место захоронения |
26. Имеет ли заявитель какие-либо контакты с членами семьи, не находящимися в Российской Федерации | ||
(или информацию о них) | ||
(если да, то указать, когда и каким способом получает информацию и о ком) | ||
III. ПРЕЖНИЕ МЕСТА ПРОЖИВАНИЯ | ||
27. Перечислить государства и адреса, где заявитель проживал более 3 месяцев последние 10 лет, начиная с последнего места жительства: | ||
Перевод с русского языка сделан | ||
(подпись переводчика) | ||
С моих слов записано верно | ||
(подпись заявителя) | ||