СПЕЦИАЛЬНОЕ РАЗРЕШЕНИЕ N
на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства
(лицевая сторона)
Вид перевозки (по территории Российской Федерации) | |||||||||||
Разрешено выполнить поездок (для тяжеловесных транспортных средств) | Срок выполнения поездок с | по | |||||||||
По маршруту | |||||||||||
Транспортное средство: марка, модель, государственный регистрационный номер | |||||||||||
Информация о владельце транспортного средства: наименование, адрес в пределах места нахождения, телефон - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес регистрации по месту жительства (пребывания), телефон - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей | |||||||||||
Характеристика груза (при наличии груза) (наименование, габариты (длина, ширина, высота), масса) | |||||||||||
Параметры транспортного средства (автопоезда): | |||||||||||
Масса (т) | |||||||||||
Расстояния между осями (м) | |||||||||||
Нагрузки на оси (т) | |||||||||||
Габариты: | Длина (м) | Ширина (м) | Высота (м) | ||||||||
Длина свеса (при наличии) (м) | |||||||||||
Разрешение выдано (наименование уполномоченного органа) | |||||||||||
(должность) | (подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||
"___"____________ 20___ г. | М.П. (при наличии) | ||||||||||
(оборотная сторона)
Вид сопровождения | ||
Особые условия движения (определяются уполномоченным органом, владельцами автомобильных дорог, Госавтоинспекцией) | ||
Владельцы автомобильных дорог, сооружений, инженерных коммуникаций, подразделение Госавтоинспекции и другие организации, согласовавшие перевозку (указываются наименования организаций, реквизиты документов о согласовании, для Госавтоинспекции печать, фамилия, имя, отчество должностного лица и подпись) | ||
С условиями настоящего специального разрешения, а также с нормативными требованиями в области дорожного движения ознакомлен | ||
Водитель транспортного средства | ||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись) | ||
Дата и время начала каждой поездки, печать (при наличии) организации и подпись владельца транспортного средства (для тяжеловесных транспортных средств) | ||