Форма
Угловой штамп воинской части |
Справка
об обстоятельствах наступления страхового случая
(при увольнении военнослужащего, проходящего военную службу по призыву (отчисления гражданина, призванного на военные сборы, с военных сборов), в связи с признанием его военно-врачебной комиссией негодным или ограниченно годным к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы (военных сборов)
(воинское звание, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | ||||||||||||||||
проходил | в | |||||||||||||||
(военную службу по призыву, военные сборы) | ||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||
(указывается воинская часть (организация) войск национальной гвардии Российской Федерации) | ||||||||||||||||
" | " | г. признан ВВК | к военной службе | |||||||||||||
(негодным или ограниченно годным) | ||||||||||||||||
вследствие | увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, | полученного в период | ||||||||||||||
(ненужное зачеркнуть) | ||||||||||||||||
прохождения | военной службы (военных сборов) | при обстоятельствах | ||||||||||||||
(ненужное зачеркнуть) | (указываются | |||||||||||||||
обстоятельства наступления страхового случая и окончательный диагноз в соответствии с заключением военно-врачебной комиссии (свидетельством о болезни военно-медицинской (медицинской) организации) | ||||||||||||||||
Уволен с военной службы (отчислен с военных сборов) | ||||||||||||||||
(указываются реквизиты приказа | ||||||||||||||||
об увольнении с военной службы (отчисления с военных сборов) | ||||||||||||||||
Справка выдана для принятия решения о выплате страховой суммы в соответствии с Федеральным законом от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ. | ||||||||||||||||
Руководитель (начальник) | ||||||||||||||||
кадрового подразделения или подразделения комплектования | ||||||||||||||||
(подпись, инициалы, фамилия) | ||||||||||||||||
М.П. | ||||||||||||||||
(контактный телефон исполнителя) | ||||||||||||||||