Форма
Угловой штамп воинской части |
Справка
об обстоятельствах наступления страхового случая
(при установлении застрахованному лицу инвалидности в период прохождения военной службы (службы, военных сборов)
(воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | |||||||||||||
проходит(проходил) | в | ||||||||||||
(ненужное зачеркнуть) | (военную службу по контракту/по призыву, службу, военные сборы) | ||||||||||||
, | |||||||||||||
(указывается воинская часть (организация) войск национальной гвардии Российской Федерации) | |||||||||||||
" | " | г. установлена инвалидность | группы при обстоятельствах | ||||||||||
(указываются обстоятельства и причина установления инвалидности в соответствии со справкой об | |||||||||||||
установлении инвалидности, выданной федеральным учреждением медико-социальной экспертизы) | |||||||||||||
Уволен (не уволен) с военной службы (службы) | |||||||||||||
(если уволен, указываются реквизиты приказа) | |||||||||||||
Справка выдана для принятия решения о выплате страховой суммы в соответствии с Федеральным законом от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ. | |||||||||||||
Руководитель (начальник) | |||||||||||||
кадрового подразделения или подразделения комплектования | |||||||||||||
(подпись, инициалы, фамилия) | |||||||||||||
М.П. | |||||||||||||
(контактный телефон исполнителя) |