Об утверждении Порядка организации работы по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, и сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, а также оформлению и учету документов, необходимых для принятия решения о выплате страховой суммы (утратил силу с 27.03.2023 на основании приказа Росгвардии от 08.02.2023 N 21)

Угловой штамп воинской части
(организации) войск национальной
гвардии Российской Федерации

,

(воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

проходивший

в

(военную службу по контракту/по призыву, службу, военные сборы)

,

(указывается воинская часть (организация) войск национальной гвардии Российской Федерации)

погиб (умер)

"

"

г. в период прохождения военной службы (службы,

военных сборов) при обстоятельствах:

(в соответствии с материалами

проверки обстоятельств, расследования, проводимого прокуратурой

(органами следствия, дознания), решением суда)

     По факту гибели (смерти)

уголовное дело

(фамилия, инициалы)

(возбуждалось или нет)

     В личном деле или иных учетно-послужных документах

(фамилия, инициалы)

значатся родственники, являющиеся в соответствии с пунктом 3 статьи 2 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ выгодоприобретателями по обязательному государственному страхованию (указываются родственное отношение, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и адрес проживания), в том числе:

супруг(а)

;

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), полный почтовый адрес)

дети

;

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, полный почтовый адрес каждого)

мать

;

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), полный почтовый адрес)

отец

;

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), полный почтовый адрес)

другие родственники

(степень родства, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

основание возникновения права на получение страховой суммы в соответствии с пунктом 3 статьи 2 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ, полный почтовый адрес каждого)

Справка выдана для принятия решения о выплате страховой суммы в соответствии с Федеральным законом от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ.

Руководитель (начальник)

кадрового подразделения или подразделения комплектования

(подпись, инициалы, фамилия)

М.П.

(контактный телефон исполнителя)

Примечания:

1. В случае отсутствия одного из членов семьи застрахованного лица в соответствующей строке указывается причина отсутствия.

2. В случае гибели (смерти) одного из членов семьи застрахованного лица указываются дата, серия и номер свидетельства о смерти.