Об утверждении Порядка организации работы по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, и сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, а также оформлению и учету документов, необходимых для принятия решения о выплате страховой суммы (утратил силу с 27.03.2023 на основании приказа Росгвардии от 08.02.2023 N 21)

Руководителю

(наименование страховой организации)

от

,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

проживающего(ей) по адресу:

,

паспорт серия

N

,

,

(кем и когда выдан)

телефон

     Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с

(вид страхового случая в соответствии со статьей 4 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ

и дата его наступления)

     Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем

(получал/не получал)

     Выплату прошу произвести через

(указываются наименование

отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации, БИК банка, номер лицевого счета заявителя)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

Дата

Подпись заявителя

________________

Перечень прилагаемых документов определен постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 855 "О мерах по реализации Федерального закона "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации".