Об утверждении Порядка организации работы по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, и сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, а также оформлению и учету документов, необходимых для принятия решения о выплате страховой суммы (утратил силу с 27.03.2023 на основании приказа Росгвардии от 08.02.2023 N 21)

Руководителю

(наименование страховой организации)

от

,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

проживающего(ей) по адресу:

,

паспорт серия

N

,

,

(кем и когда выдан)

телефон

     В связи с гибелью (смертью)

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) погибшего (умершего)

прошу рассмотреть вопрос о выплате мне,

(указывается родственное отношение

,

к погибшему (умершему), фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

страховой суммы.

     Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем

(получал/не получал)

     Выплату прошу произвести через

(указываются наименование отделения

(филиала) банка на территории Российской Федерации, БИК банка,

номер лицевого счета заявителя)

Мне разъяснено, что страховые суммы, установленные в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ, выгодоприобретателям по обязательному государственному страхованию выплачиваются в равных долях от страховой суммы.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

Дата

Подпись заявителя

     В личном деле или иных учетно-послужных документах

(фамилия и инициалы погибшего (умершего)

имеются другие родственники, являющиеся в соответствии с пунктом 3 статьи 2 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ выгодоприобретателями по обязательному государственному страхованию (указывается родственное отношение, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и адрес проживания), в том числе:

супруг(а)

;

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), полный почтовый адрес)

дети

 ;

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, полный почтовый адрес каждого)

мать

;

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), полный почтовый адрес)

отец

;

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), полный почтовый адрес)

другие родственники

(степень родства, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

основание возникновения права на получение страховой суммы в соответствии с пунктом 3 статьи 2 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ, полный почтовый адрес каждого)

Руководитель (начальник)

кадрового подразделения или подразделения комплектования

(подпись, инициалы, фамилия)

М.П.

Примечания:

1. В случае отсутствия одного из членов семьи застрахованного лица в соответствующей строке указывается причина отсутствия.

2. В случае гибели (смерти) одного из членов семьи застрахованного лица указываются дата, серия и номер свидетельства о смерти.

________________

Перечень прилагаемых документов определен постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 855 "О мерах по реализации Федерального закона "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации".