Об утверждении Административного регламента предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации и его территориальными органами государственной услуги по выдаче государственного сертификата на материнский (семейный) капитал (с изменениями на 23 сентября 2020 года) (редакция, действующая с 1 января 2021 года)

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

(фамилия (фамилия, которая была при рождении), имя, отчество (при наличии)

1. Дата рождения

(число, месяц, год)

2. Место рождения

(республика, край, область, населенный пункт)

3. Документ, удостоверяющий личность

(наименование, серия и номер документа,

кем и когда выдан)

4. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

.

Прошу выдать мне дубликат государственного сертификата на материнский (семейный)

капитал взамен испорченного, утраченного (указать нужное) в связи с

(указываются причины порчи или утраты сертификата)

государственного сертификата на материнский (семейный) капитал, выданного "___" ____________ 20___ г.

на основании решения

(наименование территориального органа

Пенсионного фонда Российской Федерации)

от "___" _______________ 20___ г. N ___________.

(указывается дата и номер решения)

Дубликат государственного сертификата на материнский (семейный) капитал прошу выдать:

в территориальном органе ПФР

направить: по почте

(почтовый адрес получателя (при нахождении почтового адреса получателя за пределами территории Российской Федерации адрес заполняется латинскими буквами)

(дата)

(подпись гражданина)