ЗАЯВЛЕНИЕ
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество лица, имеющего право
на предоставление государственной услуги)
Место жительства (место пребывания)
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, район, город, иной населенный пункт,
улица, номер дома, корпуса,
___________________________________________________________________________
квартиры указываются на основании записи в паспорте
или документе, подтверждающем регистрацию по месту
___________________________________________________________________________
жительства либо по месту пребывания (если предъявляется не паспорт, а
иной документ, удостоверяющий личность)
Документ, удостоверяющий личность:
Серия, N | Гражданство | ||
Дата выдачи | Дата рождения | ||
Кем выдан | |||
Страховой номер индивидуального лицевого счета (далее - СНИЛС) N _________.
Сведения, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему
личность.
"__" _______________ 20__ г. ___________________________________
(подпись специалиста)
Прошу назначить ежемесячное пособие беременной женщине, имеющей статус
безработной, а также несовершеннолетней беременной, вставшим на учет в
медицинской организации в ранние сроки беременности