ФОРМА АНКЕТЫ
(в ред. постановления Правительства ЯНАО от 29.05.2019 N 558-П)
АНКЕТА участника окружного конкурса на звание "Лучший народный дружинник"
Фамилия, имя, отчество народного дружинника | |
Число, месяц, год рождения | |
Адрес регистрации и фактического проживания | |
Контактный телефон, электронный адрес | |
Документ, удостоверяющий личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) | |
Страховой номер индивидуального лицевого счета | |
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |
Банковские реквизиты получателя средств (наименование и адрес банка, ИНН, КПП, БИК, корреспондентский счет, расчетный счет и лицевой счет получателя средств | |
Образование народного дружинника | |
Место работы (предыдущей работы) народного дружинника | |
Специальность народного дружинника | |
Спортивные достижения народного дружинника (дата, место, уровень, документ) | |
Наименование, дата создания, дата внесения в региональный реестр народной дружины, членом которой является народный дружинник | |
Место постоянной дислокации народной дружины, почтовый адрес, телефон | |
Стаж членства в народной дружине | |
Сведения об участии в предупреждении и пресечении правонарушений | |
Количество дежурств по охране общественного порядка при проведении праздничных и культурно-массовых мероприятий, в которых принял участие народный дружинник, ед. | |
Количество иных мероприятий, рейдов и акций в сфере охраны общественного порядка, в которых принял участие народный дружинник, ед. | |
Общее количество выходов на дежурство, чел./час. | |
Дополнительная информация (заполняется на усмотрение народного дружинника) |
Народный дружинник ______________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
СОГЛАСОВАНО
Командир народной дружины ______________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О.)