Рег. N ________ от _______ | |||||||||||||||
Специалист | |||||||||||||||
Председателю Комитета по инвестициям Санкт-Петербурга | |||||||||||||||
От | |||||||||||||||
(ФИО заявителя) | |||||||||||||||
Дата рождения | |||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность: | |||||||||||||||
(наименование документа) | |||||||||||||||
Серия | Номер | ||||||||||||||
Кем выдан | |||||||||||||||
Дата выдачи | |||||||||||||||
Адрес регистрации: | |||||||||||||||
индекс | |||||||||||||||
Адрес фактического проживания: | |||||||||||||||
индекс | |||||||||||||||
Номер телефона | |||||||||||||||
СНИЛС | |||||||||||||||
ИНН | |||||||||||||||
От | |||||||||||||||
(ФИО представителя) | |||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность: | |||||||||||||||
(наименование документа) | |||||||||||||||
Серия | Номер | ||||||||||||||
Кем выдан | |||||||||||||||
Дата выдачи | |||||||||||||||
Документ, подтверждающий полномочия | |||||||||||||||
представителя: | |||||||||||||||
(наименование документа) | |||||||||||||||
Серия | Номер | ||||||||||||||
Кем выдан | |||||||||||||||
Дата выдачи | |||||||||||||||
Заявление для физических лиц | |||||||||
Прошу предоставить государственную услугу: | |||||||||
Способ получения решения (уведомления): | |||||||||
Лично на приеме в структурном подразделении ИОГВ СПб. | |||||||||
В электронной форме. | |||||||||
Дата | Подпись заявителя | ||||||||
/ | / | ||||||||
(расшифровка подписи) | |||||||||