О внесении изменений в распоряжение Комитета по образованию от 13.01.2017 N 48-р

Директору СПб ГБУ

"Центр оздоровления и отдыха "Молодежный"

(ФИО)

от

(ФИО родителя (законного представителя)

,

являющегося родителем (законным представителем)

,

(Ф.И.О. несовершеннолетнего)

(домашний адрес)

(телефон)

Заявление на предоставление оплаты части стоимости путевки в организацию отдыха детей и молодежи и их оздоровления

Прошу предоставить оплату части стоимости путевки в организацию отдыха детей и молодежи и их оздоровления за счет средств бюджета Санкт-Петербурга для несовершеннолетнего

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения

(число, месяц, год)

На смену ___________________ 20___ года на ____________ дней (день)

Место регистрации ребенка

Место работы родителя (законного представителя)

(указывается полное наименование организации)

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных _____________________________ (Ф.И.О. несовершеннолетнего) и несу ответственность за подлинность и достоверность представленных документов, являющихся основанием для предоставления оплаты части стоимости путевки в организацию отдыха и оздоровления детей и молодежи.

"

"

20

г.

Подпись

расшифровка подписи

Приложение (нужное подчеркнуть):

- свидетельство о рождении ребенка;

- паспорт ребенка, достигшего 14 лет;

- документы, подтверждающие регистрацию по месту жительства или месту пребывания ребенка;

- справка с места работы родителя (законного представителя);

- документы об установлении над ребенком опеки или попечительства (в отношении детей, находящихся под опекой или попечительством);

- документы, подтверждающие родственные связи между родителем (законным представителем) и ребенком, в случае если у них разные фамилии;

- документы, подтверждающие зачисление ребенка, не достигшего возраста 6 лет и 6 месяцев, в образовательную организацию для обучения по образовательной программе начального общего образования;

- страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования ребенка;

- страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования заявителя.

Сертификат

N

получил.

"

"

20

г.

Подпись

расшифровка подписи