О внесении изменений в приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 06.04.2016 N 293

Лист индивидуальной оценки пациента для включения в реестр патронажной службы*

ФИО пациента:

Адрес, телефон:

N полиса ОМС:

Основной диагноз:

Код основного диагноза по МКБ-10:

Код льготы:

Сопутствующие диагнозы:

N

Наименование критерия

Индикатор

Характеристика индикатора

Баллы

1

Способность к

Ориентация в

полностью ориентирован

10

ориентации

окружающей

частично дезориентирован

5

(дезориентация)

обстановке

дезориентирован

0

2

Способность к

Прием пищи

самостоятельно

5

самообслуживанию

частично нуждается в помощи

3

полностью зависим от окружающих (необходима кормежка с посторонней помощью)

0

Одевание

самостоятельно

5

частично нуждается в помощи, например, при одевании обуви, застегивании пуговиц и т.д.

3

полностью нуждается в посторонней помощи

0

Посещение

самостоятельно

10

туалета

частично нуждается в помощи (удержание равновесия, использование туалетной бумаги, снятие и одевание брюк)

5

нуждается в использовании судна, утки

3

отсутствует контроль тазовых функций (мочеиспускание, дефекация)

0

3

Способность к

Передвижение

самостоятельно

10

самостоятельному передвижению

может передвигаться с посторонней помощью в пределах 500 м

5

может передвигаться с помощью инвалидной коляски, костылей, ходунков

3

не способен к передвижению

0

Переход с

самостоятельно

5

кровати на стул

может сидеть, однако нуждается в помощи при переходе

3

не встает с постели

0

Подъем по лестнице

самостоятельно

5

нуждается в поддержке

3

не способен подниматься по лестнице даже с поддержкой

0

4

Неспособность

Контроль АД

самостоятельно

5

контролировать свое

с посторонней помощью

0

состояние здоровья,

Прием

самостоятельно

5

нуждаемость в помощи посторонних

лекарственных препаратов

с незначительной помощью (кто-нибудь определяет точную дозу или напоминает о лекарствах)

3

самостоятельно принимать лекарства не в состоянии

0

5

Способность к

Использование

самостоятельно

5

общению

телефона

с небольшой помощью или набирая только хорошо знакомые номера

3

не может пользоваться телефоном

0

Использование Интернета

самостоятельно

5

с незначительной помощью

3

не может пользоваться Интернетом

0

ИТОГО (п.1 + п.2 + п.3 + п.4 + п.5):

ЗАКЛЮЧЕНИЕ**

Врач (ФИО, подпись): ______________/____________ дата: ___________ М.П.

РЕШЕНИЕ ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ:

Председатель врачебной комиссии (ФИО, подпись): ________/___________ дата: _________ М.П.

________________

* Разработка на основе шкал оценки возможности выполнения элементарной, сложной деятельности (шкалы Бартела и Лаутона) и заполняется лечащим врачом на основании проведенного опроса пациента.

** 0-55 баллов - пациент рекомендуется к включению в реестр патронажной группы;

56-70 баллов - пациент не рекомендуется к включению в реестр патронажной группы

Лист осмотра врача патронажной службы

ФИО пациента

"____"______________ 20___ г.

Жалобы при осмотре

Анамнез

Динамика состояния

Социальное обслуживание: да/нет

Контакт с инфекционными больными в течение последних 3 мес.: да/нет

ОБЪЕКТИВНЫЙ ОСМОТР

Состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое. Сознание: ясное, оглушение, сопор, кома. Поведение: нормальное, агрессивен, возбужден, вял, заторможен. Ориентация: ориентирован (частично)/дезориентирован. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.

Прием пищи: самостоятельно/частично, полностью нуждается в помощи.

Одевание: самостоятельно/частично, полностью нуждается в помощи.

Передвижение: самостоятельно, при помощи инвалидной коляски, костылей, ходунков, не способен к передвижению.

Прием препаратов: самостоятельно/частично, полностью нуждается в помощи.

Телосложение: астеническое, нормостеническое, гиперстеническое.

Температура тела: _______ С

Видимые слизистые: розовые, бледно-розовые, цианотичные, бледные, желтушные.

Зев: чистый/гиперемированный. Миндалины: обычные, рыхлые, (не) увеличены.

Налет: нет/есть __________.

Регионарные лимфатические узлы: (не) увеличены

Кожные покровы: чистые, влажные, сухие, обычной окраски, бледные, гиперемированные

.

Сыпь: нет/есть

.

Дефекты кожи (характер и локализация):

Суставы: (не) изменены

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Очаговые симптомы: нет/есть

Менингеальные симптомы: нет/есть

Координаторная проба:

Пальценосовая проба: выполнение, промахивание, мимопопадание.

В позе Ромберга: устойчив, неустойчив, не выполняет.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

В легких дыхание: везикулярное, жесткое

,

ослабленное

ЧДД

мин. Одышка: нет, экспираторная,

инспираторная, смешанная. Хрипы: нет/есть

Перкуторный звук: легочный, коробочный, притупленный

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Границы сердца: в пределах нормы, расширены

Тоны сердца: ясные, глухие, приглушенные, ритмичные, аритмичные.

Шум: нет/есть ___________________. АД ______________/__________________ мм рт.ст.

ЧСС ______________ уд./мин. Пульс ____________уд./мин., ритмичный/аритмичный.

Наполнение ______________ Напряжение ______________

Контроль АД: самостоятельно, с посторонней помощью.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Язык: сухой, влажный, чистый, обложен белым, желтовато-белым налетом.

Живот: мягкий, (не) вздут; при пальпации (без)болезненный

Печень: не пальпируется, у края реберной дуги, выступает из подреберья на _________ см, край (без)болезненный, (не)уплотненный.

Селезенка: (не) пальпируется

.

Стул: (не) оформлен, (не) регулярный

.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Мочеиспускание: нормальное, (без)болезненное, (не)затрудненное, (не)учащенное, редкое, отсутствует. Посещение туалета: самостоятельно, (частично) нуждается в судне/утке, отсутствует контроль тазовых функций (мочеиспускание/дефекация).

Симптом поколачивания: отрицательный, положительный (слева, справа).

Отеки: нет/есть

Диагноз:

Лечение: Режим постельный, домашний, амбулаторный. Диета:

Рекомендации по лечению:

Обучение родственников/близких пациента:

Необходимое обследование:

Оставлена заявка на консультацию:

Л/Н (справка) N

Открыт/продлен с

по

Активное посещение

Повторный осмотр

Ф.И.О. врача:

Подпись